意外险之免责及骗保案例.pptx

1 职 业 道 德 （专 业 胜 任） 意外险之免责与骗保案例 目录 2 1 2 3 自身故意行为引起身亡 受益人行为引起身亡 巨额意外骗保案 3P 3 更加正确全面的认识意外险 更好地发挥意外险的保障功能 Profits 讲解；案例 Process 更多的了解案例 总结风险提示 Purpose 案例公告 4 目录 5 1 2 3 自身故意行为引起身亡 受益人行为引起身亡 巨额意外骗保案 6 原告：梁某（妻子），蒋某某甲（其中一个儿子），蒋某某乙（父亲） 被告：某保险公司分公司 投保人/被保险人：蒋某某 基础 保险关系存在;合同合法有效 原告诉请 蒋某甲进入原告家论理时蒋某某被杀，过错责任全部在蒋某甲一方，且被法院以故意杀人罪定罪服法；同时，也说明蒋某某没有“挑衅和故意”行为；被告拒赔理由不能成立。 据此，诉请法院判令被告给付原告因蒋某某意外死亡身故保险金6万元。 被告辩证 蒋某某死亡的原因在于其自身的故意行为引起，刑事判决书查明，蒋某某先持刀划伤蒋某甲额头，才被蒋某甲反击进而发生打斗，从而导致蒋某某被刺死,因此，蒋某某主观上存在明显的故意行为，其行为不属于意外事故. 根据保险条款第六条第（三）项“因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、被袭击或被谋杀的原因而造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任”的规定，蒋某某死亡属于保险合同约定的免责情形。 7 法院事实 认证原告 原告梁某是死者蒋某某的妻子,原告蒋某某甲是死者蒋某某的儿子,原告蒋某某乙是死者蒋某某的父亲。 投保经历2012年6月7日 蒋某某生前在A市务工期间，向被告办理了一份个人意外伤害保险，保险单号为#####，保险单约定的受益人为法定；保险期间自2012年6月8日零时起至2013年6月7日二十四时止； 约定的险种为意外伤害保险（保险费为43元、保险金额为6万元）、附加个人意外伤害医疗保险（保险费为49元、保险金额为1万元）、附加意外伤害住院津贴保险（保险费为8元、保险金额为3600元），保险费共100元； 本保单所使用的条款为《（B款）条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》； 《（B款）条款》第四条第3项第（1）目约定，没有指定受益人或受益人指定不明无法确定的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务；第六条第（三）项约定，因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀的，保险人不承担给付保险金责任。 此外，还约定，本保单缴费日期为2012年6月23日二十四时前，在投保人按约定交付保险费后，保险人依照本保险条款和附加条款等承担保险责任。 8 2012年6月8日 被告开具了100元《保险业专用发票》 2012年6月23日 蒋某某按保险单约定的日期支付了被告100元保险费 案情叙述背景 蒋某某生前与蒋某甲均为某村村民，蒋某甲承包了本村组一张叫“新塘”的鱼塘，并在该塘放养了价值数千元的鱼苗，“新塘”与蒋某某家的水田相邻 2013年5月初 蒋某甲发现鱼塘与蒋某某家水田之间的堤坝被挖开放水、跑了鱼，并听村民说是蒋某某家放的水 2013年5月5日14时许 蒋某甲前往蒋某某家与蒋某某论理，双方随后在蒋某某家院子发生争吵，继而相互推搡; 在推搡过程中，蒋某某持刀划伤蒋某甲额头，蒋某甲大为恼怒，顺势抢过蒋某某手中的刀并对蒋某某胸、腹部捅刺数刀；在旁的蒋某某甲见其父蒋某某与蒋某甲在打斗，即持一块红砖上前打了蒋某甲头部左侧一下，蒋某甲遂又持刀捅刺蒋某某甲胸、腹数刀，蒋某某甲受伤后退回堂（厅）屋门口，拿起一扁担欲打蒋某甲，但因伤势过重体力不支倒在堂（厅）屋门口的台阶上，蒋某某亦倒在堂屋门口的台阶上；本案原告梁某见状，持堂屋门口一木板凳朝蒋某甲砸去，未砸中，蒋某甲遂逃离现场。 蒋某某、蒋某某甲父子当场死亡。 9 法医鉴定 蒋某某系被锐器（如单刃尖刀类）致左上臂、右前臂、左腹部软组织裂伤、左胸裂伤并血气胸、右下腹部裂伤并右侧股动脉断裂、右侧股静脉大部分断裂大出血，急性失血性休克死亡； 蒋某某甲系他人用锐器（如单刃尖刀类）贯穿左侧腹壁致腹主动脉破裂，急性失血性休克死亡。 中级人民法院判决2014年3月3日 中级人民法院作出《刑事附带民事判决书》判决: 一、被告人蒋某甲犯故意杀人罪，判处死刑，剥夺政治权利终身； 二、被告人蒋某甲赔偿附带民事诉讼原告人梁某、蒋某某甲、蒋某某乙各项经济损失共计人民币40028元； 三、驳回附带民事诉讼原告人梁某、蒋某某甲、蒋某某乙的其他诉讼请求。 双方上诉 被告人蒋某甲及其辩护人以蒋某某、蒋某某甲过错在先及案件因民间纠纷引起为由，提起上诉，要求对蒋某甲从轻处罚； 附带民事诉讼原告梁某、蒋某某甲、蒋某某乙及其委托代理人以原审判决不支持其诉请的死亡赔偿金、被扶养人