《护理导论学》课件.ppt

（三）、形成对问题的描述 1、一部分陈述法：健康的护理诊断和综合症 例：母乳喂养有效 2、两部分陈述法：现存的、高危的、可能的 护理诊断, 其陈述方式为 ??? 问题（P）+原因（E） 或 症状（S） +原因（E） ??? 如： 焦虑： 与担心手术及治疗效果有关。 营养摄入减少:与手部无力拿餐具有关 3、三部分陈述法： 三段式适应于现存性护理诊断叙述，即PES形式： ??? P 健康问题(problem) ??? E 病因(etiology) ??? S 症状或体征(signs or symptoms) ??? 如 ： 皮肤完整性受损（P）： 褥疮（S）： 与长期卧床有关 （E）。 ? 体液缺失与体温升高有关表现为皮肤干燥， 少尿 五、注意事项 1、使用标准的护理诊断名称； 2、一个诊断针对一外问题； 3、要有充分的诊断依据； 4、避免使用易引起法律纠纷的词句； 例：皮肤完整性受损与护量人员末定时给予翻身有关 5、避免价值判断； 例：知识不足与智商太低有关 6、不反映护理人员的困难，而是病人健康问题的反应； 例：不合作、要求多等 7、 P、E两部分均应用护理术语而非医疗术语； 例：潜在性皮肤受损与糖尿病有关 8、勿将措施、征象当做问题； 例：补液与发热有关 9、正确陈述因果关系； 例：疼痛：与严重头痛有关 10、原因应准确和具体，并为制定护理措施服务。 例：便秘：与大便干燥有关（饮水不足、 纤维素摄入不足） 病案分析 患者男性，44岁，某部总工程师。因6h前吃药时不慎误吞义齿，胸部上段疼痛、发胀、憋气感来院就诊。经胸部X线平片检查显示相当于胸椎3～4水平处有一食道异物。急诊入院后在全麻下行食道镜异物取出术，术中发现带金属钩的义齿卡在食道中段，取出顺利。术后患者仍感到胸部疼痛，且体温升高（最38.5℃），白细胞偏高，于术后第5日做胸部X线钡餐检查，并经胸科医师会诊，疑为食道中段纵隔瘘形成，继续抗感染治疗并需行鼻饲。在插鼻饲管过程中，他因实感难忍而怀疑会不会有什么意外，将管自行拔出。 护理诊断：防卫性应对 第四节 护理计划 NURSING CARE PLAN  是一个系统地拟定护理方法的过程，其目的是要确定病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。是护理人员解决护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中所列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。 一、计划的种类 根据不同时期的需要可分为： 1、入院时的护理诊断—首次护理评估后制定的计划； 2、住院时的护理计划—获取新资料后，制定的更具体、更完善的计划； 3、出院时的护理计划—根据住院期间和出院时的评估资料推测而制定的计划。 二、制定计划的过程 （一）排列护理诊断的优先顺序 一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根 据轻、重、缓、急有计划地进行工作。一般可按3个顺序进行排列。 1．首优问题（High－Priority Problems） 是指会威胁生命、需立 即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组 织灌注量的改变等。 2．中优问题（Medium－priority problems）是指虽不直接威胁病 人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预 感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危 险等。 3．次优问题（Low－Priority Problems） 是指人们在应对发展和 生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力 缺陷等。 优先原则： 1、按照MASLOW的人类基本需要层次学说； 2、按照病人主观迫切要求解决的问题； 3、一般先解决现存问题，但并非绝对；有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意 识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验 全面评估病人。 注意事项： 1、排列顺序并非将护理问题割裂解决，只是分清问题的重要程度；按其重要性和紧迫性排出主次。 2、排列的顺序随病人的情况改变而改变。 （二）拟定病人的目标或预期效果 即护理人员期望通过护理措施使病人达到的健康状态或行为上的改变。 护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可 测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、 消除病人的健康问题。也是评价的