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第六章???人因事故分析与预防 第一节 人因对系统安全的作用与影响 第二节 人因事故分析的基本方法 第三节 人因事故的预防 第四节 人因事故分析面临的新问题与发展趋势 深圳危险品仓库大爆炸事故 　　[案情介绍] 1993年8月5日13时10分，深圳市安贸危险品储运公司清水河危险品四号仓库的管理员发现，存放在仓库东北角的过硫酸铵冒烟起火。他打开消防栓却发现没有水，使用灭火器则无法将火扑灭，打119报警电话又无法接通，于是只得截了一辆车去公安局报警。就在公安局消防队出动时，13时26分，储存着1000多吨硫化碱、硝酸铵和1000多箱火柴的4号仓库发生爆炸！一个小时以后，另一个库房，存放着上千吨硫磺、硫化碱和甲苯、二甲苯等物品发生更为猛烈的爆炸。爆炸腾起的蘑菇状烟雾高达数百米，附近的建筑物纷纷飞上天，又裂成无数碎片铺天盖地掉落下来。粗大的钢筋被扭成麻花状…… 火场四周更是危机四伏：近在咫尺的铁路支线上停着17节煤车、18节液化气罐车；离爆炸现场不远处的一个仓库里存有250吨双氧水，和危险品仓库相毗邻的还有：配有8个大罐41个卧罐的液化气站和加油站、汽车库、化工基地等，只要其中有一个被引燃，环环相连引起的爆炸可毁掉半个深圳！3000名消防战土、数千名解放军战士在浴血奋战！邻近城市和地区的消防队伍纷纷赶来增援。经上万人的奋力扑救，到6日清晨，火被扑灭，整整烧了十七个小时。　 这场大爆炸，造成15人死亡，200余人受伤，其中受重伤的33人。爆炸造成该公司第2-7号共六个仓库被彻底摧毁，第l、8号两个仓库遭严重破坏，爆炸引燃了距爆炸中心250米的木材堆场和300米处的六座四层楼高的普通货物仓库，以及附近400余米处的三个山头上的树木。经估算直接经济损失达2．5亿元，间接的损失则更是难以估计。 [事故原因分析] 一、该仓库原本只是储存普通货物的综合性仓库，根本不具备危险品仓库所需的消防、安全条件。安贸公司却向有关主管部门谎报该仓库设施是完全符合安全规定的危险货物仓储设施。隐患从该公司成立之始就已经存在了。 　　二、该公司从领导层开始到操作工，没有一个人接受过危险货物储运专业培训。事故调查开始时，对于四号仓库东北角首先冒烟起火的事实，询问经办人员堆放的货物名称时，得到的回答是：“过硫酸钠”。后来查阅了有关单证才搞清楚，不是过硫酸钠，而是过硫酸铵。对于危险货物存放中的安全隔离规定，经办人员竟然一无所知。他们仅仅是根据进库货物的数量和体积所需的仓位，随意决定堆放地点，因此，性能互相抵触的危险货物混堆是习以为常的事。 　三、危险货物仓储设施的设置，应当严格按照城市总体规划的要求，遵照国家有关城市安全、环境保护的规定进行审查。安贸公司仓库所处的位置，在起初可能是该市的郊区，由于城市建设的速度很快，市区规模不断扩大，没几年，该地区就不再是郊区了。这时有关主管部门就应当作出危险物品仓库搬迁或停业的决定，然而却没有这样做。该仓库距繁华市区的国贸大厦仅4．2公里。在300米开外就是一个居民小区，周围又有普通货物的仓库、木材堆场、铁路专用线、天然气储运站……。该地区的道路交通规划不合理，致使前来救火的消防车挤在一起，供水严重不足（事故发生之初，管理人员启动消防栓却没有水，丧失了最佳的灭火时机）。这些都反映了城市建设和管理上存在的问题。 　　四、组建成立危险物品仓储公司有严格的审批程序，公安、消防、环保等部门要层层把关。只要有其中的一个机构认真执法，安贸公司就无法组建成立；即使成立了，在一次次的例行安全检查中也过不了关。然而就是这样一家隐患重重、危机四伏的企业，不仅取得爆炸物品、剧毒物品存储的许可证，而且有关主管部门竟然作出决定：从1991年起，凡是进入特区的化学危险物品，一律存放在安贸危险物品储运公司的仓库里。其他单位的危险物品仓库都停止使用。这就不仅仅是失职所能解释的了。 新疆克拉玛依大火 克拉玛依市教委和新疆石油管理局教育培训中心在克拉玛依市友谊馆举办迎接新疆维吾尔自治区“两基”（基本普及九年义务教育、基本扫除青壮年文盲）评估验收团专场文艺演出活动。全市7所中学、8所小学的学生、教师及有关领导共796人参加。在演出过程中，18时20分左右，舞台纱幕被光柱灯烤燃，火势迅速蔓延至剧厅，各种易燃材料燃烧后产生大量有害气体，顷刻间，电线短路，灯光熄灭，剧场里一片黑暗。谁也没有料想到火灾来得这么快，这么猛烈。但是，他们怎么也没有想到，馆内的8个安全门，只有1个门是开着的。烈火、浓烟、毒气以及你踩我挤、东撞西碰，很快地夺去了一个又一个生命。 处理 党中央、国务院和全国人民都十分关注这次事件，19名玩忽职守者很快受到了党纪与国法的制裁。当时在现场的领导中，有克市副市长赵兰秀、新疆石油管理局副局长方天录、克拉玛依市教委副主任、新疆石油管理局教育培训中心副主任唐