急性胸痛的鉴别诊断与处理流程PPT.ppt

可能缺血性病因及近期危险（选自Braunwald et al. circulation. 2002;106） 第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性 A．高度可能 有下列任何1项 B．中度可能 无A栏表现 有下列任何1项 C．低度可能 无A,B栏表现 有下列任何1项病史 病史 ●主诉是胸或左臂痛或不适， ●且目前胸痛与过去确诊的心绞痛或冠心病性质相同，包括MI ●主诉是胸或左臂痛或不适 ●年龄70岁 ●男性 ●糖尿病 ●可能是缺血性症状 ●最近服用可卡因体征 体征 ●短暂性二尖瓣反流 ●低血压 ●出汗 ●肺水肿或罗音 ●心脏外血管病 ●有心悸所致胸部不适心电图 心电图 ●新的(或假定是新的)暂时性ST抬高(≥0.5mm)或T波倒置(≥2mm)，有症状 ●固定Q波 ●非新出现的ST段或T波异常 ●正常心电图或在R波为主导联上T波低平或T波倒置心脏标记物 标记物 ●肌钙蛋白I或T升高 ● CK-MB升高 ●正常 ●正常 胸痛中心 美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系 胸痛的分类---胸痛中心采用的--- ACC/AHA 2002 非心源性 稳定劳力性心绞痛 可能急性冠脉综合征 肯定急性冠脉综合征 对各种鉴别诊断流程的质疑 按照程序或流程能使诊断加快吗？ 按照程序或流程能使诊断更准确吗？ 什么是辅助确诊的最好工具？ 胸痛---急诊10分钟流程 胸痛患者来诊 分诊 抢救室抢救 诊室就诊 病史+体检+心电图 典型的心肌缺血 不能除外心肌缺血 非缺血性表现 反复心电图 心肌标记物，胸片 UCG，BNP，D-D等 不除外夹层、PTE 强化CT ，UCG 血气、D-Dimer 凝血功能 危险分层 准备再灌注治疗 早期药物治疗 相应检查 直到确诊 或排除危险 确定缺血性胸痛的要点 胸痛的性质、频度、持续、诱因等 心电图ST变化的形态、动态 伴随症状 心脏标记物 胸痛的风险评估---各种方案 TIMI方案 Braunwald方案 中华医学会方案 美国、欧洲学会方案 ………… 评价：均不能代替临床经验和基本思路！ 2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征 ● 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 ● 症状持续或复发 ● 血液动力学不稳定或VT ● 左室功能抑制(射血分数40％) ● 心电图和功能研究提示多支病变的CAD 胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑 有以下情况属于高危组：（有任意1条） 心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因 伴有心电图ST段抬高且符合STEMI 反复的静息心绞痛发作 胸痛持续不缓解（时间≥20分钟） 静息胸痛发作时心电图ST段动态压低≥1mm 伴有血液动力学不稳定 伴有心电不稳定（各种心律失常） 胸痛剧烈难忍 伴有新出现或加重的心衰证据 胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑 有以下情况至少是中危组：（任意1条） 梗死后心绞痛 新近有静息心绞痛发作 胸痛的风险评估 ---更简单的逻辑 以下情况属于低危组（以下全满足） 无静息心绞痛发作 非梗死后心绞痛 心肌酶/标记物正常 胸痛时ST段无改变或 轻微变化 血液动力学、心电、 心功能稳定 哪些病人可以转门诊评估 没有中危及高危的条件 除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸 在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变 急诊科的处理 先做什么？后做什么？ 什么是必须做的？ 急诊应该做些什么？ 院前初步评估和转运 抢救生命和维持生命体征 病史资料采集 体格检查 心电图、心肌酶/标记物、胸片 急诊室评估（鉴别诊断、风险评估） 早期治疗 STEAMI的急诊处理 早期识别和评估，及时转运 阿司匹林和氯吡格雷 院前或急诊溶栓（接诊到溶栓≤30分钟） 10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析 保证90分钟内（D-B时间）开始PCI 常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间 硝酸甘油（如果需要） 镇痛（吗啡） 抗凝（根据再灌注治疗） β受体阻滞剂 ACEI，他汀等 急性冠脉综合征总体方案 确认ACS ST段抬高 ST段不抬高 尽快再灌注治疗 溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时 风险评估 高危、中危 早期介入 低危 保守治疗 收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估 AMI临床路径---急诊10分钟 询问病史与体格检查 建立静脉通道