甘露醇使用.ppt

甘露醇的应用高安市立医院 熊建兵 就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%） 甘露醇的适应症 1、组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。 2、降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼压药无效时或眼内手术前准备。 3、渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。 4、作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征，肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。 5、对某些药物逾量或毒物中毒，本药可促进物质的排泄，并防止肾毒性。 6、作为冲洗剂，应用于经尿道内作前列腺切除术。 7、肠道准备。 甘露醇的禁忌症 1、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担。 2、严重失水者。 3、颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外。 4、急性肺水肿，或严重肺淤血。 甘露醇的不良反应 1、水和电解质混乱最为常见。⑴快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其是心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；⑵不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；⑶大量细胞内液转移至细 胞外可致组织脱水并引起中枢神经系统症状 2、寒战，发热。 3、排尿困难。 4、血栓性静脉炎。 5、甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。 6、过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克。 7、头晕、视力模糊。 8、高渗引起口渴。 9、渗透性肾病（或称甘露醇肾病）。主要见于大剂量快速静脉滴注时。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。 甘露醇作用机理 1、甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。 甘露醇作用机理 2、由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。 甘露醇作用机理 甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压 甘露醇作用机理 甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环， 药代动力学 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。 使用后的并发症 多年的临床实践证明，甘露醇可诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外，还具有下列并发症： 并发症 ⑴使脑水肿加重 ⑵颅内压反跳明显 ⑶颅内再出血加重 并发症 脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于血脑屏障的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。 并发症 颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高 并发症 颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关 甘露醇造成再出血的主要原因 ①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进