甘露醇合理应用.ppt

甘露醇的合理应用 药理作用 体内过程 适应症与用法用量 不良反应 相互作用 禁用与慎用 注意事项 概述 甘露醇（Mannitol）为单糖（大分子物质），不能通过血脑屏障，在体内不能发生分解代谢。 利用其高渗脱水作用，促进脑组织内水分回流入血管，使脑组织脱水;同时经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。 1g甘露醇可产生渗透浓度5.5mosm，注射100g甘露醇可使2000ml细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。 降低颅内压机制 1.其组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压，使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压，致使组织内（眼、脑、脑脊液等）水分进入血液，从而降低颅内压和使脑体积缩小。 2.除渗透性脱水作用之外，甘露醇还通过暂时性血容量升高的作用，使脑血流增加，血液稀释及血粘稠度下降，提高红细胞的变形能力，促进组织间氧运输，使血管反射性收缩，使颅内容积减少，颅内压下降。 利尿作用机制 1.甘露醇增加血容量，并促进前列腺素I2分泌，从而扩张肾血管，增加肾血流量，包括肾髓质血流量。肾小球入球小动脉扩张，毛细血管压增高，皮质肾小球滤过率升高。 2.本药自肾小球滤过后极少（小于10%）由肾小管重吸收，故可提高肾小管内液渗透浓度，减少肾小管对水及Na+、Cl—、K+、Ca2+、Mg2+和其它溶质的重吸收。以原型从尿中排出，带走大量水分而起到利尿作用。 新发现的药理作用 甘露醇是一种较强的自由基清除剂，特别对羟自由基，两者作用时可形成毒性低的甘露醇自由基，经歧化而解毒；且对氧自由基的生成有抑制作用;能有效地清除脑组织、心肌细胞及肢体肌肉组织内缺氧时产生的自由基;并可降低血液粘度，减少红细胞聚集和脑血管阻力，改善微循环，增加脏器组织的灌注。 争议问题： 甘露醇的脱水部位？ ——主要脱去正常脑组织水分还是受损部位脑组织水分？ 80代即有研究证明，甘露醇主要是脱去脑损伤组织周围和血脑屏障受损部位的水分，并不使正常脑组织脱水。近年国内的实验亦得出相近的结论。 当血脑屏障完整时，甘露醇不易通过血脑屏障，在血脑间形成的渗透压梯度保持的时间长，脱水和降颅压作用大。 而在病理状态下，血脑屏障破坏和“渗透性开放”时，甘露醇易通过血脑屏障，进入脑内细胞外液间隙，使脑内渗透压上升，血脑高渗透压梯度逐渐消失，导致不能使病变的脑组织脱水。 急性脑血管疾病特别是脑出血应用甘露醇是否合适？ ——在甘露醇应用说明书中及药典中，将颅内活动性出血者列为禁忌证。 由于迅速降低了颅内压，缓冲了周围脑组织对出血部位的压力，可能使尚未形成血凝块的出血部位发生再次出血或持续出血。 ——国内多数专家对急性脑血管疾病不宜用甘露醇的看法持不同意见 《现代神经内科学》中提到： 脑出血后，由于血肿在颅内占一定的空间，其周围脑组织又因受压及缺氧而迅速发生了水肿，致使内压急剧升高，甚至引起脑疝，因此在治疗上控制脑水肿成为关键，临床强调应用甘露醇等脱水剂治疗。 须注意：如果脑出血时必须应用甘露醇进行降颅压治疗，那么之前一定要向病人声明，以防出现严重的不良反应而引起医疗纠纷。 体内过程 甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。 降低眼压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间30～60分钟，维持3～8 小时。 利尿作用于静注后30 ～ 60分钟出现，维持3小时。 本药在一般情况下经肝脏代谢的量很少。t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时，可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g，3小时内80%经肾脏排出。 适应症与用法用量 用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝；可有效降低眼压；也应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿；尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化腹水；对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。 降低颅内压 按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度，每次250ml静脉滴注（临床上实际的常用量为125ml，效果同上，且建议老年人使用此剂量）并于30～60分钟内滴完。4～6小时重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少到0.5g/kg。可能会发生反弹，但发生率低于尿素。（以上剂量儿童同样适用） 注：蛛网膜下腔出血时不宜用尿素降低颅内压，因其可增加血中非蛋白氮含量，使出血加重。 控制脑水肿 (主要用于血管源性脑水肿) 疗程从发病后24小时开始，连续用药5～7天。按体重1.5～2g/kg，配制为15%～25%浓度，每次250ml静脉滴注，并于30～60分钟内滴完。4～6小时重复一次。当患者衰弱时，剂量应减少到0.5g/kg