宽QRS波型心动过速的鉴别诊断PPT.ppt

宽QRS波型心动过速的鉴别诊断;1、宽QRS波型心动过速的主要特征：;2、宽QRS波动心动过速的发生机制:; 宽QRS波型可由６种不同的机制(图1)引起： 各种室上性心动过速(窦性、房性、房扑、房颤、房室结折返性心动过速等)伴原有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞； 顺向型房室折返性心动过速(经房室结前传)伴原有的或频率依赖性功能性束支传导阻滞； 室上性心动过速经旁道前传； 逆向型房室折返性心动过速(经旁道前传与经房室结逆传)； 房室折返性心动过速(经右侧Mahaim纤维)前传与经希氏束或另一旁道逆传； 室性心动过速．;图1、宽QRS波型心动过速的6种机制; 颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经，可增加房室结阻滞，从而显露心房激动波。但本法不宜用于颈动脉狭窄、有过脑血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁心肌梗死等患者。有时，在应用洋地黄后再做颈动脉窦按摩，??提高转复室上心动过速的效能。如按摩后无效，则可能是技术不当或迷走神经张力低或交感神经张力高，或表示无反应。故颈动脉窦按摩未能转复心律，对室上速或室速的鉴别没有意义。;图3、室速（1）与室上性心动过速伴室内差异性传导（2）的QRS波群形态特点; 如何应用Brugada 4步法来鉴别诊断宽QRS波型心动过速？;图4、宽QRS波型心动过速的鉴别诊断（Brugada 4步法）;图４、宽QRS波型心动过速的鉴别诊断 （ Brugada 4步法） 注：图中第4步V1 、V2和V6符合室速图形是指： QRS呈右束支阻支阻滞图形时，V1和（或）V2呈R、qR、或Rs，而V6呈QS或R/S1.0; QRS呈左束支阻滞图形时，V1和（或） V2 R波宽度〉30 ms,或R-S间期〉60 ms,而 V6呈QR或QS。上述Brugada4步法自1991年提出以来，经过多年临床实践，据报道对宽QRS波型心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性均达95%以上，对室上性伴束传导阻滞仍有很高的诊断准确性（假阳性率仅为1.4%），但不适合于经房室旁道前传的室上性心动过速。;室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速的鉴别;图５、室性心动过速与逆向型房室折返性心动过速（旁道前传）的鉴别注：尽管有本图协助鉴别诊断，但有时仍十分困难，而需行腔内电生理检查;图６、室性心动过速注：特征为：QRS波增宽，电轴左偏，V1呈单向R波，V1~V6均呈R波。;心内电心理检查对确诊室性心动过速的特殊意义;图７、室上性心动过速与室性心动过速的心内电生理检查;体表心电图诊断室心动过速的不足之处：;表１、心电图征象诊断室速的若干局限性;图８、典型束支型室速（完全性右束支阻滞伴电轴偏左）;左束支传导阻滞型室速：;图9、左束支传导阻滞型宽QRS波型心动过速（1）经右侧房束旁道顺传的窦型心率；（2）房室折返性心动过速。;室上性心动过速在以下情况下亦能表现为宽QRS波型心动过速;图10、房颤伴左束支传导阻滞型室内差异性传导;　　　频率依赖性是指室上性心动过速频率快至一定程度且房室传导功能良好,则一次心博可侵及前一次心博的相对不应期.由于一般情况下,右束支相对不应期比其他束支要长些,故功能性束支传导阻滞多表现为右束支传导阻滞型.然而,偶亦可呈左束支传导阻滞型. 　疲劳现象系指室内传导阻滞,与心率快慢无直接关系,即在一特定频率时,几个心博后可连续出现功能性束支传导阻滞图形,但心率却无变化(图11，注意心率并无变化).此可能系钠泵进行性失活或复活迟钝之故. ;图11、室上速因疲劳现象引起功能性左束支传导阻滞;图12、经左侧旁道前向传导的室上速（ＡＶＲＴ）;图13、心动过速终止后窦性心率显示显性预激综合征;图14、心房颤动伴两支旁道交替性前传;仔细分析对比心动过速发作时及窦性心律时的心电图对预激综合征的诊断的重要意义:;图15、同时有右、左侧旁道患者的心电图（1）右侧旁道前传AVRT发作时呈宽型QRS心动过速；（2）左侧旁道逆传时AVRT，P波在I、aVL呈负向；（3）窦性心律时呈B型WPW综合征图形。;右侧旁道参与逆传的房室折返性心动过速的心电图的特征;图16、经右侧游离壁旁道逆传发作心动过速时的心电图;分支性室性心动过速及其心电图特征;图17、房颤合并分支型室速;Thank you for your attention!!!