偏头痛诊断与急性治疗策略PPT课件.ppt

偏头痛急性期治疗药物分为特异性治疗和非特异性治疗两种。特异性治疗指的是药理作用选择性强，特异性作用于与偏头痛高度相关的位点，专门用于终止偏头痛发作的治疗药物。非特异性治疗指的是一般的镇痛疗法，可用于各种疼痛的治疗，作用机制相对于偏头痛不具有专一性和选择特异性。 特异性治疗 曲普坦类药物：利扎曲普坦，舒马曲普坦等 麦角胺类药物:二氢麦角胺 非特异性治疗 镇痛药：如NSAIDs及其复方制剂 止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等 阿片类：仅用于其他药物无效时 * 偏头痛的急性治疗经过一系列的发展历程，每一种急性药物的更新使用，都相伴着偏头痛发病机理的更进一步阐明 * 偏头痛治疗的用药强度应与头痛的严重程度一致： 即对病人及其发作进行分级，以便选择不同的治疗(分级治疗)；不要继续使用无效以及不能耐受的药物(阶梯治疗) 用曲普坦类、二氢麦角胺等特异性药物治疗中重度偏头痛及非特异性药物疗效欠佳的轻中度偏头痛患者 有剧烈恶心、呕吐的头痛患者应采取非口服给药，并加用止吐剂 对于其他治疗无效的严重偏头痛患者，应备有应急药物 预防药源性头痛 一般只对每周头痛≥2 天的患者进行头痛发作期药物治疗，频繁过量使用发作期药物者建议给予预防治疗 * 视觉模拟评分法可以评估偏头痛严重程度，进而进行分层治疗。 对于轻中度偏头痛，给予NSAIDs等一般镇痛药即可。 对于中重度偏头痛，以及对NSAIDs等无效的轻中度偏头痛，可以给予曲普坦类药物等进行特异性治疗。 * 非甾体抗炎药可广泛于包括偏头痛在内的各种头痛的镇痛治疗，价格较便宜。但本身作用机理跟偏头痛相关性不是很强，不是偏头痛治疗的特效药物。且大剂量频繁使用，胃肠道副反应较明显，作为需要反复使用的急性治疗药物，仅适合用于疼痛程度较轻、对生活影响不大的轻、中度偏头痛，以及个别以往治疗有效的重度偏头痛发作。 * 曲普坦类药物为5-HT1B/1D 受体激动剂。1990s开始用于偏头痛发作期治疗。第一个上市的曲普坦类药物为舒马曲普坦（1991年荷兰上市）。相比麦角胺类药物，选择性更强，特异性激动5-HT1受体中的1B和1D两个亚型，对其他亚型以及α-肾上腺素受体无激动作用。能够特异性终止偏头痛发作，耐受性更好。 利扎曲普坦，佐米曲普坦分别于98.97年上市，属于第二代曲普坦类药物，相比第一次曲普坦类药物，利扎曲普坦和佐米曲普坦可以通过血脑屏障（BBC），作用于脑干等中枢。 * 比较目前国内已上市的几个曲普坦类药物之间的药代动力学特征 三者半衰期相差不大，在2-3小时之间 血药浓度达峰时间，在偏头痛发作期舒马曲普坦为2.5小时，利扎曲普坦1小时，佐米要4小时。达峰时间对药物起效时间影响较大。更快的达峰，可以保证药物更快地起效。 口服生物利用度，第一代舒马曲普坦较低，为14%，这可能与其无法通过血脑屏障有关。利扎曲普坦和佐米曲普坦均为40%。 代谢途径：舒马曲普坦和利扎曲普坦是通过MAO代谢，对肝脏依赖不大。对于肝功能不全的患者来说，影响较小。 佐米曲普坦主要代谢途径为肝药酶CYP450，肝功能不全的患者，药物血药浓度可能较高。 * 前三种为国内已上市药物。其中利扎曲普坦和佐米曲普坦为第二代曲普坦类药物，相比第一代舒马曲普坦，可通过血脑屏障，疗效更好。安全性更高 * 在脑膜部位，通过激动脑膜血管周围三叉神经末梢5-HT1B受体，抑制使血管扩张水肿的神经肽的释放 此外，激动脑膜血管壁上的5-HT1B受体收缩已经扩张水肿的脑膜血管，使其恢复到正常状态 从而抑制和阻断了神经源性炎症的发生 * 在脑干的三叉神经尾侧核，激动脑干三叉神经尾侧核突触前膜5-HT1D受体，直接抑制突触前膜释放神经递质到突触后膜，从而阻断了疼痛信号的二级传导，抑制了三叉神经脊束尾核的激活 * 在偏头痛的整个病理过程中，曲普坦类药物通过抑制脑膜部位血管的舒张和神经源性炎症，阻断外周致敏的发生，控制早期头痛； 在脑干中枢，曲普坦类药物直接抑制疼痛信号二级传导中神经递质的释放，抑制三叉神经脊束尾核的激活，阻断中枢致敏，从而缓解头痛晚期症状，使头痛和伴随症状消失。 外周和中枢同时作用，外周致敏和中枢致敏双重阻断，从而更快更有效地控制偏头痛的发病过程，及时终止偏头痛的发作。 神经敏化是一个持续进行的过程，头痛早期给药，能更好地控制症状，更有效的阻断病理过程，减少对患者的伤害。 References: 1. Dodick D, Silberstein S. Central sensitization theory of migraine: clinical implications. Headache. 2006;46(suppl 4):S182–S191. 2. Goadsby PJ. Recent advances in understanding