儿科鉴定总结PPT课件.ppt

医学会儿科鉴定总结 鉴定一 患儿，男，2岁2月。主因“反复发热、呕吐2天”，于2014年3月4日04时50分入住我市某某医院儿科 。 入院时情况：患儿2天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃左右，热型不规则，恶心、呕吐数次，无咳嗽及皮疹，到该院门诊就诊，门诊血RT：WBC17.27×109/L,N69.84%,予以静滴哌拉西林舒巴坦、喜炎平、地塞米松治疗，症状无好转，反复发热，今日再次发热，频度及热度交前增高，呕吐症状较前稍好转，退热疗效不佳来院 。 鉴定一 查体：T:38.9℃，P:139次/分，R:38次/分，体重：13Kg，神清，精神一般，咽部红，双扁桃体不大，颈软，双肺呼吸音粗，无罗音，心律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，NS(-)。 初步诊断：急性上呼吸道感染。完善三大常规、肝肾功能、CRP、心肌酶谱、电解质等相关检查，予以抗感染、对症支持处理。 鉴定一 4日18:10分患儿突然出现牙关紧闭、口吐白沫、双上肢稍强直等抽搐症状，18:20分出现呼吸、心跳停止，立即予以心肺复苏术后转入重症医学科。 于2014年3月31日 21:00临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：1、重症手足口病，病毒性脑炎，右上肺炎；2、呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后，缺氧缺血性脑病；3、呼吸衰竭；4、感染性休克，多脏器功能衰竭。 鉴定意见 患儿在医方儿科门诊初次就诊，医方初步诊断为“急性上呼吸道感染”，符合当时的临床表现。但无门诊病历记录，违反《安徽省病历书写规范》。 患儿入院时无手、足、口等部位皮疹，按照卫生部《手足口病预防控制指南（2009版）》，不宜诊断为“手足口病”。患儿以“发热、呕吐”为主诉入院，缺乏上呼吸道感染的局部症状，医方未能及时进行必要的相关鉴别诊断方面的辅助检查。 鉴定意见 医方对患儿的病情变化缺乏预见性，对病情严重程度估计不足。当患儿病情发生变化时，值班医生临床观察不仔细，未有及时向上级医师汇报，无病程记录。化验检查有异常，病程中无分析记录。 医方对患儿最后诊断为“重症手足口病，病毒性脑炎”依据充分，诊断正确，患儿死亡主要系自身疾病发展所致。 鉴定意见 综上所述，医方在患儿的诊疗活动中存在一定的医疗过失，患儿的损害后果与患儿的自身疾病和医方的医疗行为均有因果关系，医方承担次要责任。 个人体会 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，进展快，病死率高。手足口病的诊断，根据患儿手、足、口腔、臀部的典型皮疹大多不难诊断。 部分肠道病毒71型（EV71）感染患儿可以在病程中始终没有皮疹出现，或者皮疹不典型，或出现的时间短，临床上很难早期诊断。 个人体会 对该类患儿早期普遍进行EV71病原学检查，即不现实（经济上及时间上均不允许），也有方法上的缺陷，（因为检查EV71抗体需要3~5天以后才阳性，检查病毒核酸虽然可以早期诊断，但需要较长的时间才能出结果，并且试验室要求严格，也有一定的假阴性 。 该类患儿可能很快出现肺出血、呼吸、循环衰竭，也可不引起肺出血，仅导致中枢性呼吸、循环衰竭，死亡率极高，极易引起医疗纠纷。 个人体会 但肠道病毒71型（EV71）感染重型患儿早期往往有一定表现： （一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 （三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 在临床工作中，临床医师对EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度等，并及时记录。至于出现呼吸、循环的变化，往往已是晚期表现，临床医师不应该不认识。 我们的工作体会是对5岁以下所有的发热患儿，在就诊时都要询问和观察精神状态、有无肢体抖动、易惊肢体无力等，并记录在病案上，并且告知家长要观察以上情况。 值得注意的是，部分病例即使早期诊断、早期采取合适的治疗方案，也难以阻止病情发展，病死率高。但如果临床医师有预见性，并尽到及时观察、记录并告知可能的病情演变、发展规律，即使病情加重甚至死亡，患儿家长也往往无意见。即使有意见，但我们已经尽职尽责，在法理上也无缺陷。 鉴定二 鉴定二 初步诊断：新生儿呕吐；治疗给予补液、维持水电解质酸碱平衡及对症支持。患儿仍有呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡色物质。入院第2天夜间开始出现腹胀，呈进行性加重，无腹泻。 查体：T38℃，HR180次/分，R62次/分，精神差，皮肤黄染，腹胀明显，伴有腹壁静脉显露，无胃肠型，肠鸣音消失，原始反射减弱，CRT充盈时间3秒，结合粪便常规、血常规、血生化及血电解质等检查分析后，