化脓性脑膜炎儿科教学课件.ppt

化脓性脑膜炎(purulent meningitis) 同济医院儿科学系 化脓性脑膜炎(purulent meningitis) 定义：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征 病因 脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 ——最常见，占2/3 肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌 （大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌） ——2月幼婴和免疫缺陷者多见 侵入途径 血源性：菌血症、败血症→血脑屏障→脑膜 侵入门户：多为上呼吸道， 新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部 邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 →脑膜 与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出 病理 部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织 脑室管膜、脑脉络膜 性质：充血，中性粒浸润，纤维素渗出 血管源性和细胞毒性脑水肿 血管壁坏死致灶状出血 闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞 发病机制 细菌侵袭力及毒力： 荚膜；细胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖 炎性介质：TNF-α,IL-1α,β/PAF,PGE2 多形核中性粒细胞 临床表现（一） 年龄：90%5岁，1岁以下患病高峰 流感杆菌化脑：3月-3岁 季节：肺炎链球菌——冬春季 脑膜炎球菌/流感杆菌——春秋季 起病：大多急性起病/骤起 病前数日有呼吸道/肠道感染史 临床表现（二） 感染中毒和急性脑功能障碍症状： 发热、烦躁、意识障碍 全身或局限性惊厥（30%） 瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌） 颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增高，前囟和头围增大；脑疝 (cerebral hernia) 脑膜刺激征 (meningeal irritation) 颈强直 (nuchal rigidity)， Kernig和Brudzinski征阳性 流行性脑脊髓膜炎的瘀斑 临床表现（三） 新生儿和3个月幼婴不典型表现： 发热不明显/体温不升，败血症样表现 惊厥不典型：凝视、小抽动 颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽 脑膜刺激征不明显 实验室检查 脑脊液检查——确诊的重要依据 压力：↑↑； 外观：混浊 常规：WBC↑ (≥1000/20%＜250)，N↑ 生化：Pro↑↑，Glu↓↓(血糖50%) 血培养 皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌 外周血象：WBC↑↑(↓)，N↑↑ 并发症和后遗症（一） 硬脑膜下积液 (subdural effusion)： 多见于1岁以下 # 发生率：85-90%，15-45%有症状 # 有效治疗48-72h后出现下列情况： 发热不退， 意识障碍/惊厥/颅内压增高--无缓解或加重 # 诊断：头颅CT，前囟B超，硬膜下穿刺 # 原因：血浆渗出/桥静脉炎性栓塞/炎症 并发症和后遗症（二） 脑室管膜炎 (ventriculitis)： 治疗延误，病死率/致残率高 热不退，脑症状不改善，颈强直→角弓反张 脑脊液始终异常，CT见脑室扩大 确诊：侧脑室穿刺——CSF异常 抗利尿激素异常分泌综合征 炎症刺激ADH过量分泌→低钠血症→脑水肿 低钠性惊厥 并发症和后遗症（三） 脑积水（hydrocephalus) 非交通性：粘连堵塞 交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞 表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离 各种脑功能障碍 神经性耳聋(10-30%)，智力低下，癫痫， 视力障碍，行为异常 诊断 急性发热 反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征 脑脊液检查确诊 脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原 影像学：明确病变范围和并发症 鉴别诊断 化脓性 病毒性 结核性 隐球菌 —————————————————————— 起病 急性 急性 亚急性 缓起 中毒征 重 较轻 重 较轻 CNS征 重 较轻 颅N损伤 头痛显著 病情进展 快 快 较快/缓 缓慢 病史 R/E感染 前驱症 TB接触 饲养鸽子 脑脊液改变特点 压力 白细胞 蛋白 糖 涂片等 ________