妊娠期高血压疾病指南解读林建华新.ppt

终止妊娠（根据疾病程度） 疾病加重（子痫、HELLP、急性肾功能减退、心衰、低蛋白血症伴胸腹水、恶性高血压难以控制） 胎窘[NST异常（有VD）、严重S/D异常（舒张末期为0）］ 估计胎儿能够成活（NICU水平、费用） 终止妊娠方式 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。 但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。  分娩期间注意事项 注意观察自觉症状变化； 检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) 检测胎心变化； 积极预防产后出血(Ⅰ-A) 产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D) 6.子痫前期，子痫者产后继续解痉降压镇静治疗 麻醉 如无禁忌，建议早期置入硬膜外导管镇痛(I-A)。剖宫产可采用以下麻醉方法：硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉或者全麻(I-A)。 对围手术期接受抗凝治疗的患者谨慎使用椎管内阻滞麻醉，以防椎管内血肿形成。 低分子肝素预防剂量12小时后或治疗剂量24小时后， 服用小剂量阿司匹林，而血小板计数≥75×109/L且无凝血障碍，可选择区域麻醉 (Ⅲ-B)。 在区域阻滞/麻醉前不需静脉补充固定的容量负荷 (Ⅲ-3D)。 产褥期处理(产后6周内) 重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。 子痫前期患者产后3～6天是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。 如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，仍禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）(Ⅲ-B)。 远期随访(产后6周后) 患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。 妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者，远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。 计划再生育者，如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年，子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。 建议进行如下检查：尿液分析、血电解质、血肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。 HELLP诊断标准 血管内溶血：外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞，胆红素≥20.5 μmol/L或1.2mg/dL，血清结合珠蛋白25mg/dL； 肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L； 血小板减少：血小板计数100×109/L。 LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。 HELLP的治疗 有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素； 血小板计数 ①＞50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D)； ②＜50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I) ③＜50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板(Ⅲ-I)； ④＜20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B)，剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。 3.其它治疗：目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。 适时终止妊娠 （1）时机：绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (Ⅱ-2C)。 （2）分娩方式： HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B)。 （3）麻醉：血小板计数75×109/L，如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降，首选区域麻醉 (Ⅲ-B)） 预测 项目 较强的预测指标 一般的预测指标 人口学特征 孕妇年龄≥40岁 社会经济地位低 既往史 子痫前期病史 抗磷脂抗体阳性 高血压病史，肾脏病史，糖尿病史 初次产检时BMI≥28g/m2 子痫前期家族史（母亲或姐妹） 易栓症 孕前血甘油三酯升高 心血管疾病家族史 药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺） 本次妊娠 多胎妊娠 本次妊娠为首次怀孕 妊娠间隔时间≥10年 孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg 妊娠间隔时间2年 辅助生殖技术后妊娠 妊娠滋养细胞疾病 孕期体重过度增加 孕中期血压升高(平均动脉压≥85mmHg或收缩压≥120mmHg) 孕妇血清学筛查异常 子宫动脉血流速度异常 孕妇心输出量＞7.4L/分 孕妇血尿酸升高 其他实验室预测指标异常 预防 目前尚无证据表明能在一般人群中预防妊娠期高血压疾病的发生。 以下措施对高危人群的预防可能有效：