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病例讨论 福州肺科医院六病区 李学玲 病例一 林某某 女 22岁 未婚 以“反复咳嗽2月”为主诉入院。入院前2月出现咳嗽，无咳痰，无发热、盗汗、胸痛等不适，就诊当地医院拟“支气管炎”予抗感染及对症治疗，症状反复；入院前1月出现发热1次，体温达39.2℃，夜间盗汗、乏力不适，经退热及抗感染治疗后热退。入院前1天就诊省二人民医院摄胸片示“左上肺阴影：结核？” 既往：患“强直性脊柱炎”2年余。 查体：T 37.3℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 118/61mmHg，神清；左上肺呼吸音稍减弱，可闻及少许细湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 辅助检查： 胸片示： （省二人民医院2008-09-22）左上肺可见斑点、斑片状阴影，内密度不均，边缘较清，余肺未见明显实质性病灶 初步印象： 强直性脊柱炎 继发性肺结核？ 肺炎？ 其它诊断 进一步检查 痰涂片抗酸染色及培养分支杆菌 需要支气管镜检查吗？ 其它 支气管镜检查 病理：符合结核。 治疗方案： 抗痨方案：2HRZE/10HR 雾化吸入  2个月后复查 支气管镜 病例二 王某某 女 42岁，以“反复咳嗽、咳痰2月余，加剧伴低热10余天”为主诉入院。入院前2月余出现咳嗽，伴咳少许白粘痰，无发热、盗汗等不适，未经诊治；入院前10余天出现咳嗽加剧，伴咳少许黄脓痰，伴午后发热，体温最高37.5℃，可自行降至正常，就诊我院门诊摄胸片示“左下肺阴影：炎症？”予抗感染及对症治疗，症状无明显改善。 既往：1年前因“子宫肌瘤”行“腹腔镜手术摘除”。 查体：T 37.2℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 112/80mmHg，神清；左下肺呼吸音稍减弱，可闻及少许细湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 胸片（2008-10-10） 进一步检查 痰涂片找到抗酸杆菌 治疗？ 直接抗痨治疗？ 一个月后复查？ 患者主诉咳嗽剧烈，夜里无法入睡 单纯肺结核症状？ 合并其它疾病？ CT扫描 CT报告 右肺下叶及左肺继发性肺结核 左主支气管及左肺上叶支气管壁增厚狭窄考虑为支气管结核。 支气管镜检查 病理：符合结核 抗痨及雾化治疗1个月后复查支气管镜 支气管结核 气管、支气管结核以往称支气管内膜结核，是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，其开始先侵犯黏膜层，为黏膜的单纯性炎症，之后相继形成结核结节、浅表性溃疡、肉芽肿，还可侵犯黏膜下层和软骨，进而造成气管填塞或纤维化疤痕性狭窄。由于这种特殊的病理过程造成临床与影像学无固定的和特异的表现，因而易出现漏诊和误诊。 漏诊误诊高达八成 1：临床诊断肺结核和结核性胸膜炎而未明确诊断气管、支气管内膜结核 2：诊断为肺癌并阻塞性肺不张 3：肺炎、支气管炎、支气管扩张 4：支气管哮喘 5：支气管异物并感染 临床影像都不像结核? 1：临床症状很不典型 顽固性干咳为主（72.7%）。其次为间断性咯血，随着病情的发展可出现气短、喘鸣、胸痛等。而乏力、盗汗、体重下降等典型的结核中毒症状较少见（5.1%），还有部分病人可无任何临床症状（7.4%）。 临床影像都不像结核 2.从影像学角度看，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。当气管狭窄，出现气短、哮鸣时，易被误诊为哮喘。部分病人临床表现、影像学检查还与肺癌极为相似，主要症状表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，极易误诊为肺癌。 易感人群似有变化 传统认为气管、支气管结核以青年女性多见，近年来男性患者增多，由于肺结核年龄趋向老龄化，老年人患气管、支气管结核也有增加趋势。 .诊断要点及鉴别 (1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。 诊断要点及鉴别 (2)有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。。 诊断要点及鉴别 (3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用 组织、细胞学检查 经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的狭窄可达90%以上。 治疗与预后 　1.全身治疗：与肺结核治疗相同，绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。在以下两个方面使用激素得到认可：(1)对结核分支杆菌呈超敏状态者；