医学PPT课件血浆置换（TPE）的应用.ppt

血浆置换（TPE）的应用 抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症） 急进性肾炎（非抗GBM） 多发性骨髓瘤导致的肾衰竭 IgA肾病与过敏性紫癜肾损害 肾移植后复发FSGS 同种异体肾移植的排斥反应 肾移植者与细胞毒相关抗体 血浆置换（TPE）的应用 肾炎是免疫性炎症。大多数肾炎都是免疫相关性的疾病—病理显示抗肾小球基底膜的线形沉淀物或颗粒样免疫复合物。 即使被认为“轻微免疫”即没有明显的免疫复合物沉积的肾炎现在认为其与ANCA有关。 基于此，血浆置换(TPE)作为一种减少激素用量或抑制免疫亢进的的手段特别受到注意。 也适用于“管形肾病”中具有肾毒性的轻链的清除 SLE,LN,冷球蛋白血症，HUS等 抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症） TPE联合化疗对抗GBM抗体介导的肾病的免疫抑制治疗已有一项RCT及非随机的病例对照研究。 研究表明：TPE能使血浆中的抗GBM抗体、肌酐水平快速下降，并减少终末期肾病（ESRD）的发生率 对严重的肾病相关的肺出血亦有益 早期治疗更有益（血清肌酐〉7mg/dl开始治疗则很困难，但仍有益）。 抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症） TPE治疗的同时，固醇类激素，免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、等对于减慢抗GBM抗体生成，降低炎症反应等非常重要 推荐剂量：持续2周，qd，每次4L交换量（白蛋白作为交换液）。可根据抗体滴度、血清肌酐水平加减剂量。 影响：TPE消耗血浆凝血因子、血清免疫球蛋白，导致凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长。因此对于合并肺出血或近期做过肾穿刺活检的病人推荐用新鲜冰冻血浆1-2L（FFP）于置换完成前加入置换液。 抗GBM抗体介导的肾病（肺-肾综合症） FFP并发症：代谢性碱中毒，因柠檬酸代谢产生碳酸盐，肾功能不全时其排泄受影响。柠檬酸类作为TPE抗凝剂亦可产生碱中毒。 免疫球蛋白丢失会增加感染的发生率，推荐使用球蛋白（100-400mg/kg）对抗较严重的炎症并发症。 TPE在血清抗GBM抗体明显降低后即可停止，但免疫抑制剂的应用一般持续6-12个月，自身抗体将逐渐停止产生。 急进性肾炎（非抗GBM型） 分类：ANCA相关性肾炎被证实后，大多数RPGN可以根据其病因分类，如ANCA相关性、抗GBM型，免疫复合物沉积型（IgA，lupus）等，原因不明的特发性肾炎越来越少。 一般治疗：激素、免疫抑制剂 TPE治疗特点：可快速降低血清自身抗体，免疫复合物，炎症因子等。 相对安全，但即时花费大，但与进入ESRD的MHD花费相比，更具有意义。 急进性肾炎（非抗GBM型） 有4项RCT的结论认为：在非抗GBM型的RPGN中，并不能证明TPE加标准的免疫抑制剂治疗有公认的益处。 但对于严重病例及依靠透析治疗的患者上述治疗有益。 Pusey等的试验：48例，25例TPE+免疫抑制剂，对照组标准免疫抑制剂， 结果显示在血清肌酐500umol/l时，组间无差别，对于依靠透析的病人，TPE组更多的病人可以恢复肾功能。 急进性肾炎（非抗GBM型） 推荐剂量：第一周至少4次，每次4L，白蛋白作为置换液，同样，补充FFP可防止出血倾向。 注意：不同的血浆置换方法可能导致患者出血性疾病。例如IgM ANCA相关性肾炎用常规方法置换更容易出血，因此，用离心方法分离更可取。因为标准的血浆置换滤过膜不能有效的清除较大的IgM免疫复合物。 多发性骨髓瘤（MM）导致的肾衰竭 定义：骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病，自发恶性生长浆细胞产生单克隆免疫球蛋白。产生过多的游离轻链，对肾脏特别时肾小管产生毒性，导致肾衰竭。 MM几乎都会出现肾损害，影响因素包括轻链毒性，高血钙，淀粉样变，浆细胞渗透。高尿酸血证，管形肾病（轻链引起）等。 多发性骨髓瘤（MM）导致的肾衰竭 诊断：血清蛋白电泳见到异常M蛋白峰尿蛋白电泳在同一区域出现单克隆蛋白峰，或尿中轻链蛋白持续阳性。 免疫荧光证实血清蛋白峰存在游离轻链，不全是免疫球蛋白。 TPE的应用：去除血液中过多的轻链及免疫球蛋白（更适用于管形肾病）。 方案：TPE（连续5天，3或4L置换液）+激素+马法兰或CTX。 多发性骨髓瘤（MM）导致的肾衰竭 血清肌酐平均为2.6mg/dl时，本疗法可望2周内恢复肾功能。 TPE联合化疗在患者刚出现少尿时应用效果明显 近期做过肾穿刺或有出血倾向者应补充FFP Wahlin试验证实TPE有效。 透析（无论高通量、低通量）不能有效去除轻链（20000D），血液滤过可能有效，需进一步研究 IgA肾病与过敏性紫癜肾损害 IgA肾病是最常见的肾炎类型，通常认为其预后较好（良性），但新近调查发现其进展到ESRD比例为30％-35％ 大多数病人并无疼痛等不适，约10％病人有急近发病过程，伴新月体生成并不可逆进展到ESRD。 IgA肾病与过敏