医学PPT课件风湿科疑难病例讨论_2.ppt

发热——常见病因 EB病毒、巨细胞病毒抗体、布鲁氏杆菌凝集实验、变形杆菌、伤寒沙门菌均未见异常 院外PPD（++++），曾就诊于结核病院，行相关检查（具体不详），不考虑结核病 急性痛风性关节炎：1977年ACR分类标准或1985年Holmes标准 ACR标准：关节液中有特异性尿酸盐结晶或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶或具备以下12项中6项： 1.急性关节炎发作1次 2.炎症反应在1d内达高峰 3.单关节炎 4.可见关节发红 5.第1跖趾关节疼痛或肿胀 6.单侧第1跖趾关节受累 7.单侧跗骨关节受累 8.可疑痛风石 9.高尿酸血症 10.不对称关节内肿胀（X线证实） 11.无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 12.关节炎发作时关节液微生物培养阴性 风湿科疑难病例讨论 男性，56岁，主因“间断发热伴多部位疼痛2月余”入院 病例特点： 发热，无寒战、乏力，体温最高39℃，口服非甾体抗炎药，大量出汗后体温可降至正常 双手第2、3掌指关节间、双侧肩胛区、双足第2、3跖趾关节间、双踝关节疼痛部位可触及皮下小结节，局部皮肤发红，皮温升高，质软、与局部组织无粘连，初起疼痛剧烈，可夜间痛醒，数小时至2-3天左右可自行缓解，偶有肿胀 双侧肩胛区疼痛时出现吸气时前侧胸壁疼痛，口服塞来昔布0.2g/d后可缓解 口干、眼干 既往有反复口腔溃疡史，3次/年，无外生殖器溃疡、眼炎 多次查血尿酸高于正常水平，口服碳酸氢钠片，血尿酸水平可降至正常 既往糖尿病史2年，口服阿卡波糖、瑞格列奈，血糖控制在正常水平 2011年8月颈部出现片状水肿红斑，就诊于太原市中心医院，诊断“皮炎”，给予局部激素治疗和间断口服雷公藤多甙2片 3次/日，皮疹消退 查体：双侧第2、3跖趾关节间皮肤可见褐色色素沉着。全身浅表淋巴结未触及肿大。肝脾肋下未触及肿大。右侧“4”字实验阳性。双手第2、3掌指关节间、双侧肩胛区、双足第2、3跖趾关节间、双踝关节可触及皮下结节，约“米粒”大小，有压痛，双踝关节有肿胀，余关节无压痛及肿胀 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性 发热是由于发热激活物作用于机体，导致内生致热原（EP）产生并作用于体温调节中枢，导致发热中枢介质释放继而引起调定点的改变，最终引起发热 常见的发热激活物有来自体外的外致热原：细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等；来自体内的：抗原抗体复合物、类固醇等 内生致热原（EP）来自体内的产EP细胞，其种类主要有：IL-1、TNF、IFN、IL-6 EP作用于位于POAH的体温调节中枢，致使正、负调节介质的产生。后者可引起调定点的改变并最终导致发热的产生 发热程度可划分为： 低热 37.3~38℃、中等热 38.1~39 ℃ 、高热 39.1~40℃、超高热 41℃ 及以上 感染性发热： 患者无咳嗽、咳痰，无皮肤破溃，无尿频、尿急、尿痛，无寒战、乏力 查体：双肺呼吸音清，前侧胸壁可闻及捻发音。胸部CT示右肺上叶尖段肺气肿、右肺下叶后基底段陈旧病灶，右肺中叶小结节，考虑炎性病变 院外曾给予头孢呋辛、左氧氟沙星静点，体温仍间断升高 感染不能解释全身多部位疼痛及疼痛处可触及皮下结节症状 此外反复发热还应注意特殊感染 1.布氏杆菌病 流行病学资料是诊断的重要依据，如发病地区、职业与病畜（羊、牛、猪）接触史饮用未消毒牛、羊奶，进食未煮熟的畜肉史临床表现为反复发作的发热，伴有多汗，游走性关节痛神经痛、睾丸炎、肝脾及淋巴结肿大等血、骨髓培养阳性，血清凝集试验1：100见以上,免疫吸附试验1：320以上，可助诊断 2.疟疾 以间日疟、三日疟较常见。阵发性寒战高热、大汗，间日或间2日周期发作者及时查血涂片找疟原虫，可确诊 非感染性疾病： 肿瘤 院外两次查肿瘤标志物正常，全身骨显像未见异常核素浓聚 血液系统恶性疾病 血常规正常，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及，患者拒绝行骨髓穿刺 免疫疾病 ANA1:160颗粒型，抗α胞衬抗体阳性，存在结缔组织病，有口干、眼干，有反复口腔溃疡，高尿酸血症（原发干燥综合征？血管炎？白塞病？痛风？ ） 间断发热 多部位疼痛，可触及皮下结节 口干、眼干 反复口腔溃疡 血尿酸多次高于正常水平 炎性指标升高 ANA1：160颗粒型、抗α胞衬抗体阳性，余自身抗体均阴性 常见皮下结节 囊蚴结节 躯干、四肢、皮下或肌肉内出现的黄豆至核桃大小的结节，多为猪肉绦虫囊蚴结节，其特点为圆形或椭圆形，表面平滑，无压痛，与皮