缺血性脑血管疾病介入治疗的PPT.ppt

缺血性脑血管疾病介入治疗、并发症及其处理 神经内科　　罗国君 血管成形术 球囊成形支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 支架： 球囊扩张式：Palmaz 自膨式：Wallstent，适宜颈动脉 Primary stenting Secondary stenting PTAS术前准备 血、尿常规，出、凝血时间，凝血三项，肝、肾功能，胸片、心电图 会阴部备皮 术前半小时：鲁米那钠0.1g肌肉注射；有癫痫发作史者，术前给抗癫痫药 术前4-6h禁食水 对操作时间长的病人留置导尿管 PTAS术中处理 全身肝素化：首次剂量按1mg/kg，静脉注射，每隔2小时减半量给药；或肝素加生理盐水中，按20-30U/kg.小时,以2000-4000 U/小时从静脉内输入。造影或治疗结束时,应用鱼精蛋白静脉注射中和肝素,每毫升鱼精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。 PTAS术中处理 脑动脉痉挛的防治：微导管拔出困难，病人主诉头痛。 预防：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液1-5ml，可共用30-90mg。 治疗：注入每毫升含1mg的罂粟硷溶液20-30ml，注入0.02%的硝普钠溶液05-1ml，观察血压，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神经安定药物。 PTAS术后处理 维持血压正常或稍低于基础血压。 抗脑水肿治疗：20%甘露醇125-250ml，6-8小时1次。 辅助性治疗：常用尼莫通注射液1mg/小时。 术后抗凝治疗：24小时内肝素1000U/小时，低分子肝素0.2ml，2次/日，半个月-1个月。 低右500ml，丹参20ml，连用3日。 保持病人安定，给予镇静剂。 术后继续控制性低血压，防止过度灌注综合征。 血管成形术后治疗 阿斯匹林（拜阿斯匹林）：325mg/天，半年。 氯吡格雷　术前250mg/日，术后75mg/天，一个月，50mg/天，一个月。 阿昔单抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 首剂0.25mg/kg，iv；9ug/min， 血管成形术并发症 早期： 机械损伤，动脉内膜夹层分离、斑块　　　　　　　破裂、球囊或血管破裂、刺激颈动脉窦， 　心动过缓、低血压、脑栓塞、血液动力学异常、造影剂反应、穿刺部位血肿 晚期： 血管堵塞、再狭窄、支架塌陷、脑出血和“大脑高灌注综合征”（表现为持续性头痛和高血压、癫痫） 缺血性脑血管疾病介入治疗的安全性 股动脉穿刺，避免对颈动脉窦的刺激； 造影剂：非离子型造影剂非常安全； 对患者进行详细的术前全身检查可避免并发症的发生； 术中监测生命体征、正规操作可减少并发症的发生。 常见并发症 一、穿刺部位并发症 血肿 假性动脉瘤 盆腔出血 动脉夹层 动静脉瘘 产生原因： 不正规操作； 血管本身变异。 处理： 加压包扎； 手术修补。 二、心血管系统并发症 心动过缓、血压下降： 心跳骤停 原因：1. 主要见于对颈动脉窦附近的病变进行球囊扩张或支架植入治疗时；2. 术后低血容量。 发生机制：刺激颈动脉窦导致迷走刺激增加，大量传入冲动到达孤束核后，迷走神经张力增加，导致心动过缓，心输出量下量，血压下降，严重时出现休克，甚至心跳骤停。 处理 发现血压下降到正常水平以下时，立即予多巴胺静滴，若有心动过缓则立即静推阿托品0.5~1.0mg。 合并心跳骤停时，立即予人工心脏按压，并静注肾上腺素2~5mg。 有条件时电击除颤。 三、神经系统并发症 脑血管痉挛：表现为头昏、头痛、部分性癫痫发作、意识障碍、一侧肢体无力或麻木等。 常见原因：导管、导丝对脑血管的刺激、患者对造影剂敏感，或使用过量造影剂等。 处理：术前常规肌注非那根，术中肌注或静推地塞米松10mg，和/或术中持续静滴尼莫通，若血管痉挛严重可予婴粟碱缓慢导管内静推。