肝癌放疗4-19PPT.ppt

RTOG 0848A PHASE III TRIAL EVALUATING BOTH ERLOTINIB AND CHEMORADIATION AS ADJUVANT TREATMENT FOR PATIENTS WITH RESECTED HEAD OF PANCREAS ADENOCARCINOMANormal Tissue Dose-Volume Constraints Per Protocol 以上为RTOG胰腺癌放疗的关键器官耐受剂量，可供肝癌放疗参考 * * 大分割还是常规分割？3DCRT,IMRT or SBRT? 放疗总剂量对肝癌放疗预后的影响 预后的差异无统计学意义 （P＞0.05）。 * 放疗总剂量＜49Gy、49Gy～52Gy、52Gy～56Gy和＞56Gy组患者的生存曲线比较图 * * Dawson L A, Hashem S, Bujold A. Stereotactic Body Radiation Therapy for Hepatocellular Carcinoma[J]. 2012. 四、如何与TACE等配合 在文献中，不少作者联合了TACE 和3DCRT。在3DCRT前使用TACE，联合治疗的疗效似乎好于单用放疗。 * TACE+RT优于单纯TACE * * * 肝癌放疗---从姑息到根治 加拿大多伦多大学学者2006年发表在CANCER上的综述 * * 原发性肝癌诊疗规范(2011年版) * 二、放射治疗技术的探讨 * 肝癌3DCRT的GTV勾画不确定性因素 CT图像：已常规应用于肝癌的放射治疗计划和剂量计算，但它在GTV勾画方面还是存在不足 器官移动：因呼吸等引起器官运动而产生PTV的不确定性和个体差异 * 小肝癌, 有慢性肝损害的患者优于螺旋CT组织分辨率高，可充分反映病灶的内部结构，如脂肪变性、出血坏死等特征优于螺旋CT对肝癌包膜的显示优于螺旋CT 严福华,周康荣 等.MR和CT动态扫描对小肝癌强化特征的比较研究. 中华肿瘤杂志,2001, 23(5):413-416 * MRI的优越性 * CT平衡期 CT平扫 MR T2WI MR T2WI脂肪抑制序列 CT动脉期 CT门脉期 肝右前叶下段病灶 我院应用主动呼吸控制技术(ABC )用于肝癌的放疗，在病人深吸气后屏气的状态下，肝脏处于相对的固定位置时进行照射，减少放射正常肝脏的体积，从而可提高肝癌的照射剂量，减少R ILD 的发生率 * 定位中 治疗中 复旦大学附属肿瘤医院赵建东等对28例肝癌患者的应用研究进一步证实了ABC技术的可行性和有效性 * * 解决器官移动产生的肝癌3DCRT的不确定性 同一CT扫描层面平静吸气末与平静呼气末靶区的差异 * 平静吸气末与平静呼气末靶区三维重建后的表现 * （1）放疗技术：剂量学比较的结果显示，与3DCRT比较，IMRT放疗的靶区剂量适形性更好，而且正常肝脏的受照剂量减小。因此一般先用3DCRT技术，如果达不到剂量学的要求，则用IMRT技术。IMRT更适用于下述患者：肝癌体积较大以致正常肝受到较大剂量照射时，或患者的肝硬化严重，不能耐受大剂量照射时。 （2）呼吸的控制：建议使用呼吸控制技术，如ABC以限制肿瘤在放疗中的运动，从而减少对正常肝脏的放射剂量。 * （3）靶区定位 为了提高肝癌GTV勾画的准确性，建议CT采用动脉相，因为肝癌绝大多数属于动脉供血；但是在确定静脉癌栓时，必须采用静脉相，动脉相可作为参考，因为有些癌栓也有动脉血供。在MRI上勾画时，建议肝内病灶用T2相；同时建议使用CT和MRI图像的融合技术，以提高GTV勾画的精确性。结合TACE后的碘油沉积可用以确定肿瘤靶区。在实际工作中，确定肝癌的GTV时要留有充分的余地，因为许多患者的肿瘤在CT和MRI图像上的边界并不很清楚。 CTV为GTV外加4 mm； PTV在CTV的基础上再外扩5－10mm（根据不同医院的情况决定）； 从GTV 到PTV，要外扩10－15mm。当然，如果使肝脏的放射剂量超过了耐受的范围，为了使放疗能够进行，可以考虑减少外扩的距离。PTV在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。 * 三、肝癌放射治疗的剂量 决定分割剂量和总剂量之前，首先要了解肝脏的放射耐受量 肝癌治疗失败的主要原因是肿瘤局部控制失败,提高肝癌局部和区域性控制将会显著提高患者生存率 传统的肝癌外照射需要照射大容积的正常肝组织，很难将靶区的剂量提高至35-40Gy以上，因此局部和区域性控制率较低 3DCRT技术的使用有利于减少对正常肝组织的剂量及对周围正常器官的保护，安全地提高靶区剂量，总剂量依据受照正常肝的体积大小而定，从而提高肝癌局部和