医学课件婴幼儿胶体预充策略.ppt

Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 中国医学科学院 阜外心血管病医院 （一） 婴幼儿胶体预充策略 讨论小组成员 刘晋萍 北京阜外医院体外循环科 武婷 天津市胸科医院灌注科 黎笔熙 广州军区武汉总医院麻醉科 强毅 兰州大学第一医院心外科 叶莉芬 浙江大学医学院儿童医院心外科体外循环组 预充液中加入胶体的目的 天然胶体 补充凝血因子和白蛋白，减轻稀释性凝血功能紊乱 维持体外循环过程中的有效循环血量，保证重要脏器的氧供及微循环的灌注 防止体液从血管内转移到组织间隙，从而减轻术后水肿、肺功能和其他脏器功能异常 人工胶体 核心目的 维持胶渗压 Part Ⅰ——血浆的应用现状 新鲜冰冻血浆是目前最常用的止血制剂之一 治疗性应用 大出血 DIC 逆转华法林抗凝 预防性应用 矫正异常的凝血试验 （PT、aPTT、INR） 侵袭性操作前输注 Puetz J. Fresh frozen plasma: the most commonly prescribed hemostatic agent. J Thromb Haemost. 2013: 1794-9. 血浆的应用现状 不合理使用血浆的现象普通存在 美国 英国 Transfusion, 2011 190个医院，4969个患者，93.3%为成人，6.7%为儿童， 43%的成人为预防性使用 每年血浆使用量约300 000 U，逐年增长 J Pediatr, 2012 约2.8%的入院患儿输注血浆 Part Ⅱ——血浆预充是否有益 有益 预防性应用 增加纤维蛋白原含量 减少心脏术后出血、输血 McCall MM. Ann Thorac Surg, 2004: 983-7. Lee JW. Yonsei Med J, 2012: 752-62. 无益 无明显改善凝血功能 无明显减少血制品用量 无明显改善预后 Stanworth SJ. Br J Haematol, 2004: 139-52. Yang L. Transfusion, 2012: 1673-86. 围术期输入血浆存在争议 血浆输入指南 循证应用血浆 适应症 扩容治疗 营养治疗 低蛋白血症 免疫缺陷治疗 矫正无活动性出血的慢性肝病病人伴有的凝血功能紊乱 矫正无活动性出血的病人伴有的先天性或获得性凝血因子缺乏 禁忌症 血浆预充的循证学依据 Heim MU, Meyer B, Hellstern P. Recommendations for the use of therapeutic plasma. Curr Vasc Pharmacol, 2009, 7:110-9. Part Ⅲ——胶体渗透压 血浆渗透压由大分子血浆蛋白组成的胶体渗透压（colloid osmotic pressure） 和由电解质、葡萄糖等小分子物质组成的晶体渗透压（crystalloid osmotic pressure）两部分构成，其中血浆胶体渗透压占0.5％ 组 成 新生儿：14-18mmHg 婴幼儿：16-20mmHg 儿童： 18-24mmHg 成人： 22-26mmHg COP正常值范围 血浆总渗透压： 280mOsm/kg 晶体渗透压值： 278.39mOsm/kg 胶体渗透压值： 1.61mOsm/kg （25mmHg） 参考值范围 5%白蛋白： 17mmHg 琥珀酰明胶：31.6mmHg 万汶130/0.4：32mmHg 常用胶体的COP COP多少合适？ Eur J Cardiothorac Surg 2011 阜外医院 预充液：11-13mmHg 转中：10-14mmHg 停机：16-18mmHg Part Ⅳ——人工胶体的应用 阜外医院婴幼儿体外循环预充方案的变更 旧 2U RBC+100mL FFP+/-Alb 新 0或Mini RBC+0 FFP+0 Alb+人工胶体 阜外医院自2012年3月起变更 风口浪尖上的羟乙基淀粉 BMJ(2013) JAMA(2013) N Engl J Med(2012) N Engl J Med(2012) 羟乙基淀粉用于液体复苏时可引起危重患者（脓毒症）90天死亡率以及急性肾损伤发生率增加 风口浪尖上的羟乙基淀粉 我国食品药品监督管理总局发布第60期《药品不良反应信息通报》 含羟乙基淀粉类药品在特定健康条件的患者（如严重脓毒血症、 肝肾功能障碍、凝血功能异常