医学课件急性绞窄性肠梗阻CT诊断 瑞金医院.ppt

急性绞窄性肠梗阻CT诊断 上海交通医学院大学附属瑞金医院 江 浩 急腹症是腹部急性疾患的总称。 常见的急腹症包括急性阑尾炎、 胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。 脊柱外伤或脊髓疾病此外，全身性的疾患，如败血症、低血钾，甚至胸膜炎、两下的大叶性肺炎及膈面的心肌梗塞。 均可出现急腹症的临床症状和X线表现。 肠梗阻诊断依靠常规X线 30％－40% 的病例难以确定诊断 尤其对绞窄性肠梗阻及急性肠系膜血管梗塞术前无法确定诊断 绞窄性肠梗阻 当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄，绞窄分为可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42%。 我院经手术证实的100例绞窄性小肠梗阻（strangulation obstruction）在术前常规腹部平片提示绞窄的仅为14%。 第一、二代CT由于扫描速度慢，扫描层次较厚，故其敏感性差，故急腹症较少采用CT检查。 近年来随着单排和多排螺旋CT问世，采用薄层快速扫描以及CT增强和CTA使绞窄性肠梗阻的检出敏感性大大提高。 早期Smerud报道肠缺血检查敏感性仅39％. 目前对肠缺血的敏感性可达到64％－84％. 近年来我院采用CT对急 腹症肠系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻在术前常能作出明确诊断，大大提高了医疗质量，改善了病人的预后。 CT检查的目的 确定梗阻诊断 确定梗阻部位 确定梗阻性质 估计肠缺血程度 辅助确定手术时机 怀疑绞窄性肠梗阻 肠系膜血管栓塞性的病例 临床诊断不明确的急腹症 应采用CT检查 肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在二个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这二个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）。 钳闭的肠袢呈放射状分布，如闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集（converge） 扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C形 两个邻近萎陷的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态 闭袢性肠梗阻的CT征象 在梗阻点呈鸟嘴状的二个袢的挤压使肠腔变平或成三角形 旋涡征（whirl sign），肠系膜血管呈旋涡样改变 肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高；肠系膜局部有腹水。 病理生理及病理 在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。 病理生理及病理 血供受障严重时：病理学上很类似一种出血性的梗塞，一般系膜变暗红色→紫色→黑色坏死，肠壁产生水肿→出血→坏死→麻痹。 病理生理及病理 坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜以后，肠曲出现了张力和动力的减低，甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当量的气体和粪便。 当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄，绞窄能分为可逆或不可逆的肠缺血，用该理论来解释定义，在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中其绞窄的发病率占42％，狭义的肠梗塞其发病率为5％－10％ 外科医生对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁坏疽， 任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝粘连束带和伴肠扭转，虽然正如前面叙述的闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的， 从实验生理研究由粘连束带引起的单纯机械性肠梗阻，不能使小肠内压力超过12毫米水柱，在绞窄点压力可以更高，血管扭转，能导致肠缺血或梗塞。 绞窄性肠梗阻的CT表现 1. 肠腔扩张积液 2. 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气 一、肠腔扩张积液 由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内和腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。 Wiesner认为该CT征象占56％－91%。 F 48Y 阵发性腹痛伴恶心呕吐四天 . M 75y 腹部绞痛6H 绞窄性肠梗阻的CT表现 1. 肠腔扩张积液 2 肠壁增厚 3. 肠壁密度改变 4. 肠壁异常增强 5. 缆绳征 （Stranding Sign） 6. 肠系膜模糊、积液 7. 腹水 8. 漩涡征 （Whirl Sign） 9. 肠壁、门静脉内积气 二、肠壁增厚 肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，Pereze等报导小肠