医学课件急性肺损伤（ALI）and 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）.ppt

急性肺损伤(ALI) and 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS的概念 1967年Ashbaugh首先描述ARDS 1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征” 病死率至今仍高达 50-70% ARDS中“A”＝“成人” 主要与IRDS区别 IRDS的特点 发育不良导致表面活性物质合成不足 肺泡容积小、胸廓顺应性高 肺不张为主要病理表现 From Am Rev Respir Dis 1975,111:716 欧美ARDS联席会议 Report of European-American Consensus Conference on ARDS: Definitions, Mechanism, Relevant Outcomes and Clinical Trial Coordination (1992) From Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818 ARDS联席会议(一) ARDS＝急性呼吸窘迫综合征 ARDS中“A”由“成人”改为“急性” ARDS不仅发生于成人 急性是ARDS的起病特征 ARDS联席会议(二) 急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性增高为特征的临床综合征 强调从轻到重的连续的、较宽广的病 理生理过程 ARDS是急性肺损伤最为严重、最极端的阶段 早期认识，早期治疗 ARDS联席会议(三) ARDS危险因素 直接危险因素：误吸、肺部感染、溺 水、毒性气体吸入、肺挫伤等 间接危险因素：全身性感染(Sepsis)、 严重肺外创伤、大量输血、心肺移植等 ARDS与SIRS 1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用 ARDS是MOF的重要组成部分 ARDS是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果 ARDS诊断标准 1980年Fry提出 急性呼吸衰竭的诊断标准 ARDS是MOF的一个组成部分 急性呼吸衰竭需符合： 机械通气时间超过5天－排除严重创伤、手术或复苏后的一过性 低 氧血症(2－3天可改善) From Arch Surg, 1980,115:136 ARDS诊断标准 八十年代缺乏统一的诊断标准， 但多数诊断标准包括以下条件： 严重低氧血症(PaO2/FiO2150mmHg) 肺顺应性降低 X线胸片异常 具有危险因素 ARDS诊断标准 八十年代中期，Bernard和Montgomery在 临床研究中将肺动脉嵌顿压(PAWP) 18 mmHg作为诊断标准之一 以往的标准难以排除心源性肺水肿 PAWP18mmHg有助于和心源性肺水肿鉴别 ARDS诊断标准 急性肺损伤计分法诊断标准 (Murray，1988年) 急性起病 具有明确危险因素 肺损伤达到一定程度 肺损伤分级(Murray) 1. X线胸片评分 2. 低氧血症评分 无异常 PaO2/FiO2 300 1象限受累 225-299 2象限受累 175-224 3象限受累 100-174 4象限均受累 100 3. PEEP评分 4. 顺应性评分 5 cmH2O 80 ml/cmH2O 6-8cmH2O 60-79 ml/cmH2O 9-11cmH2O 40-59 ml/cmH2O 12-14cmH2O 20-39 ml/cmH2O 15cmH2O 19 ml/cmH2O Murray计分法诊断标准 优点： 准确反映肺损伤的程度 (1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围 呈正相关(r=0.75，P0.01) (2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相 关(r=0.73，P0.01) 强调肺损伤是一连续的病理生理过程 Murray计分法诊断标准 缺陷 评分复杂，难以推广 PEEP影响准确性 顺应性的计算不方便 不能排除心源性肺水肿 ALI and ARDS -- Definitions 欧美ARDS诊断标准的特点(一) PEEP不再作为ARDS诊断标准 PEEP对肺内分流的影响具有个体差异 PEEP改善氧合的效应具有时间依赖性 欧美ARDS诊断标准的特点(二) 机械通气时间不作为 ARDS的诊断标准 实施机械通气指征不同 呼吸机等资源的可利用度不同 欧美ARDS诊断标准的特点(三) PAWP有助于ARDS的鉴别诊断 监测PAWP可排除心源性肺水肿 只有存在心源性因素时，测定PAWP才是必需的 欧美ARDS诊断标准的特点(四) PaO2/FiO2 200mmHg 作为ARDS的诊断指标 分界线的划分是武断的 有助于早期诊断 与150mmHg相比，250mmHg作为诊断标准使 98％的ARDS患者提前1－7天获得诊断 欧美ARDS诊断标