医学课件血栓形成及其治疗进展.ppt

血栓形成及其治疗进展 周浦医院心内科 张湘 血栓形成概念 血栓形成 (thrombosis) ：是指在一定条件下，循环血液中有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞,相应部位血供障碍的病理过程。 血栓形成引起的急性事件：急性心肌梗死， 缺血性脑卒中， 肺栓塞和弥散性血管内凝血(DIC) 等。 血栓形成的过程 血管内皮损伤后裸露的胶原表面，血小板粘附，粘附的血小板释出二磷酸腺苷(ADP)和血栓素A2 ( TX A2)促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓(血栓头部); 血管内皮损伤激活内、外源性凝血系统，在血小板小梁之间形成纤维蛋白析出，纤维蛋白网之间网络大量红细胞，形成血栓体部， 最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓尾部。 血栓分类 根据部位分： 白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少； 红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成； 混合血栓：常表现为一个血栓不断形成的过程。在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，左心房内形成的血栓就是混合血栓； 透明血栓：主要由纤维素构成，这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓。 按血管种类分： 动脉性、静脉性及毛细血管性血栓。 按照机制的不同分： 自身性血栓和接触性血栓。 血栓形成机制----动脉血栓 动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞形成血栓。 血栓形成机制----静脉血栓 静脉血栓形成于血液高凝和淤血，主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。 血液高凝状态目前也被称为易栓症，其原因可分先天性和继发性。 先天性易栓症缺乏抗凝血酶、蛋白C和蛋白S，有抗活化的蛋白C等特点。 继发性高凝可见于恶性肿瘤，先天性心脏病，口服避孕药，肾病综合征和抗磷脂抗体综合征等， 长期卧床、大手术后、肥胖和静脉曲张也是静脉血栓形成的诱因。 血栓形成机制----微血管血栓 由微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起，如DIC。 也可由血小板被激活形成聚集体引起，如血栓性血小板减少性紫瘢，肝素引起的血小板减少。 表现为微血管内形成透明血栓。 凝血与抗凝系统 机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面，两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。 机体的正常止（凝）血，主要依赖于完整的血管壁结构和功能，有效的血小板质量和数量，正常的血浆凝血因子活性。 其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。 凝血系统传统的凝血模式 通常分为内源性和外源性凝血途径。 凝血系统由多种凝血因子组成，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。凝血因子包括：凝血因子I（FI）、Ⅱ (FⅡ)、Ⅲ (FIII)、Ca2+ (曾称为FⅣ)、V（FV）、Ⅶ(FⅦ)、Ⅷ(FⅧ)、Ⅸ(FⅨ)、X (FⅩ)、Ⅺ(FⅪ)、 Ⅻ(FⅫ)、ⅩⅢ(FXIII)。其中FIII也称组织因子，来源于组织细胞。 外源性凝血途径是指从组织因子激活至Ⅹ因子激活的过程。内皮损伤后,暴露的Ⅲ因子(组织因子)立即与Ⅶ因子结合而启动外源性凝血系统。 内源性凝血途径是指从Ⅻ因子激活至Ⅹ因子激活的过程。当血管壁发生损伤后,内皮下组织暴露,带负电荷的内皮下胶原纤维激活Ⅻ因子而启动内源性凝血系统。 Ⅷ因子和Ⅴ因子充当“放大器”的作用。在Ⅷ因子帮助下,Ⅸa因子激活Ⅹ因子的速度增加10万~100万倍,在V因子帮助下,Ⅹa因子激活Ⅱ因子的速度可提高30万倍。 凝血系统传统的凝血模式 凝血系统修订(新的）的凝血模式 III因子（组织因子）及Ⅻ因子分别是内源性和外源性凝血途径的启动因子。组织因子缺乏可以导致严重的出血，研究显示利用基因敲除技术使动物完全缺乏组织因子，大多数在胚胎期即死亡。在上世纪中后期发现了先天性Ⅻ因子缺乏的患者，理论上讲，Ⅻ因子缺乏也会像组织因子缺乏一样会导致严重出血，但缺乏因子Ⅻ的所有个体均没有出血表现，反而不同程度出现血栓形成倾向，由此人们对传统的凝血瀑布学说开始产生怀疑。 目前认为XII因子对体内血栓形成作用不大，无论是动脉系统血栓还是静脉系统血栓均起始于内皮损伤，内皮损伤后暴露的组织因子启动了外源性凝血途径，随后生成了少量的凝血酶（Ⅱa因子），这些早期生成的Ⅱa因子由于局部浓度低，并不直接激活纤维蛋白原成纤维蛋白，而是首先大量激活了血小板，为进一步血栓形成提供了更多的平台，随后又激活了Ⅴ因子、Ⅷ因子，最后激活了Ⅺ因子。以血小板的磷脂表面为反应平台，Ⅺa因子进一步激活IX因子生成IXa，IXa因子在VIIIa因子的辅助下大量激活X因子生成