医学课件血脂相关性心血管剩留风险控制.ppt

更多医学精品尽在医学吧 /rayshiu 四、“血脂相关性剩留风险”与“致AS性血脂异常” 血脂异常的心血管危险除了与LDL-C相关之外，还与高TG水平，以及低HDL-C相关。这种特征的血脂异常被称为“致AS性血脂异常”，是他汀类药物降低LDL-C后，心血管剩留风险中的重要因素。 1、致AS血脂异常的作用机制 致AS血脂异常以TG和小而密的LDL升高及HDL-C下降为特征,高TG是致AS性血脂异常病理生理机制中的核心因素。 高TG血症致AS可能与sLDL增多、VLDL残粒增加、乳糜微粒残粒增加以及HDL-C降低，凝血纤溶系统改变等因素有关。 当TG＞1.70mmol/L时，具有较强致AS作用的sLDL水平升高；而大颗粒HDL含量减少，具有抗AS作用的HDL成熟代谢过程受阻。 sLDL难被LDL受体识别，经正常途径清除不充分，且sLDL易被氧化成具有内皮毒性的oxLDL，优先被巨噬细胞吞噬变为泡沫细胞，构成动脉粥样的脂质条纹和斑块的脂质核心。因此，如果循环中的LDL主要由小而密颗粒组成，冠心病的风险就会升高。 斯坦福5城市项目（The Stanford Five City Project）是一项评估心血管疾病危险因素社区健康教育的长期研究。应用梯度凝胶电泳测定LDL颗粒直径。结果发现，CHD患者的LDL颗粒直径比非CHD患者的小，随着LDL颗粒直径减小，CHD患者人数逐渐增加。LDL颗粒直径是CHD风险的有效监测因子。 TG增高与糖尿病患者微血管并发症的发病风险之间也存在密切关系。 研究表明，TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素，且视网膜病变严重程度与TG水平呈正相关。 TG和富含TG的VLDL可促进白蛋白尿进展，高TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的风险独立相关，TG/HDL-C比值升高与MAU进展独立相关。 高TG与自主神经病变也显著相关。 （1）、胆固醇和复发事件（Cholesterol And Recurrent Events，CARE）和普伐他汀对缺血性疾病的长期干预（Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease，LIPID）研究显示，高TG是他汀治疗病人发生心血管事件的危险因素。提示高TG是心血管剩留风险的重要因素之一。 （2）、PROVE IT-TIMI22研究显示，即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制（1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）的患者发生主要心血管事件的风险仍较TG2.26mmol/L的患者增加27％。因此，他汀时代的病人仍剩留较高心血管事件风险，TG水平升高是其重要因素之一。 （3）、甘油三酯与冠心病风险的荟萃分析显示：根据TG水平将患者分为低、中、高三组，其中高甘油三酯水平组较低甘油三酯水平组的心血管事件发生率显著增高，其危险比为1.72。 （4）、“ 治疗达标研究”（Treating to New Targets，TNT）显示，强化他汀治疗，仅能使心血管风险进一步降低22%,在LDL-C水平70mg/dl的患者中，HDL-C水平≥55mg/dL者与HDL-C水平37mg/dL者相比，其心血管事件发生率减少39％,提示血HDL-C水平可能也是与血脂异常相关的大血管事件剩留风险的重要因素之一。 （5）、在日本进行的有近50,000名患者参加，用常规剂量辛伐他汀治疗随访6年的研究结果表明: CHD事件与HDL-C水平呈负相关，他汀类药物治疗不能降低因低HDL-C带来的CHD危险，而且这一发现在其他大规模他汀试验中也得到证实。 （6）、 ACCORD血脂研究发现，单用他汀治疗组中，合并高TG低HDL-C（TG≥204mg/dl,HDL-C≤34mg/dl）的患者主要终点事件的发生率为17.32％，而其他患者的主要终点事件的发生率仅为10.11％。 （7）、PROCAM研究事后分析发现，当LDL-C100mg/dl时，低HDL-C和/或高TG（HDL-C45mg/dl,TG150mg/dl）患者的心梗风险明显增加。 3、致动脉粥样硬化血脂异常的流行病学 高TG(150mg/dl或1.7mmol/l)很普遍，影响着50％既往有心血管疾病的成人患者。 在美国，大约2/3接受他汀类药物治疗控制LDL-C水平的冠心病（或冠心病等危症）患者伴有低HDL-C水平（男性40 mg/dl或1.0mmol/l ，女性50 mg/dl或1.3mmol/l），即使LDL-C≤ 7