医学课件顽固性高血压的诊断和治疗.ppt

顽固性高血压的诊断和治疗 我国高血压病的现状 1.3亿人不知道自己患病；3000万未接受治疗；75%未达到控制目标。 人群知晓率、治疗率、控制率较低 知晓率（30.2%→50%） 治疗率（24.7%→40%） 控制率较低（6.1%→10%） 顽固性高血压定义 指在生活方式改善的基础上，使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。 准确发病率不好估计，估计至少在10%-15%。 顽固性高血压原因 假性顽固性高血压 治疗依从性差 改善生活方式失败 应用影响降压疗效的药物 容量负荷过重 未被识别的继发性高血压所致顽固性高血压 假性顽固性高血压 “白大衣”高血压 至少20%-40%高血压患者高于自测血压或动态血压监测，女性和老人中常见。 假性顽固性高血压 测量欠准确 ●静坐数分钟。 ●标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。● 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。 治疗依从性差 最主要和最重要的原因 病人不理解疾病状况和治疗方案、无症状就是没病、怀疑治疗的效果、担心副作用等， 药物剂量不足，使用不合理，随访不及时。 改善生活方式失败 戒烟失败 饮酒（乙醇30ml/d） 减肥失败 慢性失眠 慢性疼痛 长期焦虑 惊恐 过度换气 影响降压作用的药物（一） 非甾体抗炎药：CoX2抑制剂 拟交感神经药：食欲抑制剂 口服避孕药 肾上腺类固醇激素 环孢霉素和免疫抑制剂 促红细胞生成素 甘草、麻黄、苦柑 可卡因、苯丙胺（冰毒）和其他毒品 影响降压作用的药物（二） 容量负荷过重 高钠饮食(盐敏感性高血压) 肾脏疾病致水钠潴留 利尿剂选择不当或利尿不充分 噻嗪类/袢利尿剂 继发性高血压（SH） 概念： 指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并可能被治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5%-20%）。 继发性高血压（SH） 对高血压人群的诊治意义重大： 1.诊断原发性高血压需除外SH； 2.有可能被手术治愈； 3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢； 4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。 继发性高血压（11%） 肾性 肾实质性 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状腺：甲亢/甲减 肾上腺 甲状旁腺：甲旁亢 垂体：肢端肥大症 神经原性 脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常 脑外伤 脑炎 延髓性脊髓灰质炎 阻塞性呼吸睡眠暂停综合征 继发性高血压 机械性血流障碍 PDA 主动脉缩窄 动脉粥样硬化收缩期高血压 外源性 中毒：铅、铊 药物 其他 妊高症 真性红细胞增多症 烧伤 继发性高血压诊断 临床诊断线索: 发病年龄一般 30岁或50岁 血压控制后常很快恶化 常用的降压药物效果不好 血压增高的幅度大 继发性高血压诊断 诊断过程中应注意： 1.掌握SH的病理生理特点 2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现 3.详细的体检 4.必要的常规化验和辅助检查 注意病史询问 高血压家族史 高血压发病时间，最高、最低及平时血压 持续？阵发？ 对降压药的反应？ 肾病史？ 夜尿增多及周期性麻痹？ 多汗、心悸、面色苍白？ 避孕药服用史？ 月经来潮情况？ 重视体格检查 平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压 心率及心脏杂音 血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝 周围血管搏动情况 重视体格检查 观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况 面部及双下肢浮肿情况。 第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等 眼底检查 继发性高血压 （一）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 常合并肥胖、糖耐量异常，互相促进，导致血压控制困难。夜间缺氧导致交感神经系统兴奋、肾素分泌增多和钠水潴留，产生高血压。本病的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检测。 继发性高血压 （二）醛固酮增多症 是继发性高血压最常见的原因，在顽固性高血压中的发生率达17%-22%。 患者轻到中度高血压，多尿尤其夜尿增多，肌无力或手足麻木。 实验室检查 血浆肾素水平降低 血浆醛固酮水平增高 分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律性丧失 尿醛固酮增多，血钾降低 醛固酮增多症诊断 定位: CT MRI 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 醛固酮增多症治疗 手术： 腺瘤和癌的切除 原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除 药物治疗：