急性冠脉综合征的抗血小板治疗新进展2012PPT课件.ppt

ACS抗血小板药物治疗新进展 安徽省立医院 余 华 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（ACS）：系不稳定性斑块的破裂引起血管内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱 包括： (1) 不稳定性心绞痛(UA) (2) 非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) (3) 心脏性猝死 抗血栓药物 抗凝药 抗血小板药 溶栓药 环氧化酶抑制剂 如 阿司匹林 血小板IIb/IIIa 受体拮抗剂 ADP抑制剂 噻氯匹啶 氯吡格雷 单克隆抗体 abciximab 肽类 eptifibatide 非肽类衍生物 Tirofiban Adhesion 1 Platelets Lipid core Collagen GP la/lla bind von Willebrand Factor/GP lb bind Activation Thrombin ADP 5 HT TXA2 Aggregation 3 Fibrinogen Activated GP llb/llla Handin RI. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 1. 14th ed. NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209. 2 血小板的活化、粘附和聚集 动脉血栓形成过程中的关键步骤 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 血栓素A2 纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶 血小板 抗血小板药物作用机理 肾上腺素 胶原 凝血酶 ADP 花生四烯酸 血栓素A2 GPⅡb-Ⅲa受体 阿司匹林 噻氯匹定 氯吡格雷 替罗非班 替罗非班（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）阻断血小板聚集最终通道 氯吡格雷（噻吩吡啶类） NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术者，应立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后每天75mg。除非有出血的高风险，应持续应用12个月 STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应给予氯吡格雷75mg/天，至少持续两周，且可以考虑长期治疗，如1年。如年龄小于75岁，应给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量） 正在服用氯吡格雷的患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 普拉格雷（噻吩吡啶类） 第3代噻吩吡啶类抗血小板药物，可直接阻断P2Y12 受体，起效快，抗血小板作用较氯吡格雷强，且治疗反应的个体差异性小 普拉格雷治疗ACS病人比氯吡格雷更有效，但有可能增加出血风险。 普拉格雷对血小板的抑制作用也是不可逆的 证据级别：Ib 替卡格雷（环戊三唑吡啶类药物） 替卡格雷不是噻吩吡啶类药物，而是一种环戊三唑吡啶类药物，能够可逆性地作用于ADP受体亚型P2Y12，对ADP引起的血小板聚集有明显抑制作用，且口服起效快 试验研究显示替卡格雷比氯吡格雷抑制血小板的作用更快、更强和更均一，不增加出血 可逆性地作用于ADP受体亚型P2Y12，对血小板的抑制作用是可逆的，停药后1～3 d 就可恢复，而氯吡格雷需要5～7 d 坎格雷洛 是一种非噻吩并吡啶类作用迅速、可逆的腺苷二磷酸酯受体拮抗剂 静脉制剂 坎格雷洛并没有减少PCI术后48 h内的死亡、心肌梗死及紧急血运重建率。不过坎格雷洛组显著降低次要终点全因性死亡、支架内血栓的发生率 血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂 中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板药物的基础上，加用替罗非班作为初始治疗 不建议STEMI患者溶栓时联合应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者 GP IIb/IIIa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高的患者慎用或禁忌，应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂期间，应监测血红蛋白和血小板计数 抑制血小板聚集的最后通路 抑制纤维蛋白原结合于 GPIIb/IIIa受体 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 替罗非班在同类药物中的优势 特异性强：以推荐剂量静脉注射，30分钟后抑制率可高达90%。 有剂量依赖性：疗效与用药剂量呈正相关。 可逆性较强：停止静滴3h后，出血时间可恢复正常，可以防止后期出血性倾向。 非肽类：对细胞内蛋白质参与的生物化学过程不造成直接的干扰。 作用机制新颖 可逆的非肽类血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 Circulation , 1993 , 88 :1512-1517. Drugs , 1998 , 56