理赔基础知识客户经理培训PPT课件.ppt

（四）审核 7. 医疗收据的审核 （1）收据应当有财政部门的监制章（采用税务监制章的一般为民营医院），收据应加盖医院的现金收讫章（日期应与病历日期相对应），急诊应有急诊章。注意章印是否清晰，字体是否一致。收据有无涂改，大小写是否统一，涂改处应有医院盖章证明。 （2）收费项目与用药、治疗情况与出险事实之间是否存在合理性。 （四）审核 7.医疗收据的审核 （3）注意高额检查治疗（如CT、B超、核磁、电生理、心导管、超声心动图、PTCA等）金额与收据所列金额是否相符，检查费与相应报告或检查结果与出险事实是否相符。 （4）就诊科别及治疗内容是否与出险事实对应。 理赔基础知识 寿险理赔基础知识 一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项 （一）理赔的定义 理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。 理赔就是“有理由的赔付” 理赔就是申请、审核、给付的过程； 理赔就是保险公司兑现销售保单时的承诺； 理赔就是客户获得保障、实现保险权益的具体体现； 理赔就是迅速而准确地向被保险人或受益人支付保险金，防止骗赔和错误理赔。 （二）理赔的内容 身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、住院医疗及住院津贴等保险金给付 因发生保险事故而返还保费 因适用责任免除事由而退还保单现金价值 因解除保险合同而退还保费 因达到保险责任而豁免保费 （三）理赔的功能 实现保障 创立品牌 回顾并检验条款 回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平 通过数据统计分析、反馈提示风险 防止骗赔和错误理赔。 （四）理赔的宗旨与原则 最大限度地满足保户应得的保险保障 提供主动、热情、诚恳、周到的理赔服务 求实原则 公平原则 效率原则 必威体育官网网址原则 成本效益原则 遵纪守法原则 垂直管理原则 寿险理赔基础知识 一、寿险理赔基本概念 二、寿险理赔基本流程 三、理赔环节注意事项 （一）报案 1.报案的方式：电话、传真、邮件、上门 2.报案的内容：（事故时间、地点、人物、事件经过、就诊医院、目前现状、客户联系电话等） 3.报案受理的原则：一个事故者发生的一次事故进行一次报案受理， 4.报案对险种效力的影响：死亡报案将导致相关险种的暂停状态 5.注意条款理赔指定医院的要求 6.注意条款责任免除是由 （一）报案 报案受理要点 1．接待报案应注意礼貌周到，不得随意解释，不允许做任何与结论有关的理赔承诺。 2．尽可能详细地了解事故经过，如发现疑点，记录在备注栏内，供理赔人参考。 3．根据保险合同的险种、出险事故类型，告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证等资料。涉及医疗险的案件，应告知条款指定的医疗机构范围，使用医保范围内的药品，超过500元的检查需事先通知保险公司。 4．如报案时间延迟，应告知对方条款规定的报案时限及延迟报案对理赔可能导致的影响，并了解报案延迟的原因。 5．保险事故涉及到伤残责任者，应特别指导报案人注意：在条款规定的伤残鉴定时限（一般为事故发生后180天）到期前主动与公司联系进行伤残鉴定。 6．涉及意外事故，应了解事故的全过程，包括确切发生时间、原因、致伤物、受伤部位等。交通事故需向报案人了解所使用交通工具，及事故处理的交通部门名称，但无需在报案阶段强调免责内容，如有效驾驶证、行驶证等，避免产生欺诈。涉及他人伤害赔案需了解涉及的公安部门。工伤事故提醒报案人申请索赔时提交单位出具的工伤证明。 7．对于涉及身故、重大疾病和残疾的理赔报案，报案受理人员应在接到报案后立即电告寿险报案电话：4008895569，健康险报案电话：4008816816。 8．理赔岗对理赔电话岗受理的报案，进行报案确认，并根据案件情况决定是否提起调查。 （一）报案 接到下列报案案件必须展开即时调查： 1．同一保险事故死伤3人（含）以上或在当地有重大社会影响的。 2．单个保险标的在一次保险事故中，预计赔付金额在10万（含）元以上的案件。 3．对于重大疾病或患有慢性疾病的可疑医疗案件，报案时被保险人仍在医疗机构接受治疗的。 4．对保险事故责任认定具有重要作用的相关证据可能会在短时间内灭失的案件。 5．可能涉及犯罪行为、责任免除事项的案件。 6．其它认为需要展开及时调查的案件。 （二）受理 索赔申请时原则上留存原始资料，但是可以留存复印件的资料，受理人员应将复印资料与原件对比，核实无误后由受理人员在复印件右上角空白处加盖“原件已核对”印章，并且受理人员和申请人（或代理人）签署姓名与日期。对理赔后整个保险合同效力终止的案件，应将保险合同原件收回。 （二）受理 1.确认申请人资格 对被保险人存活的保险金（高残、伤残、重大疾病、医疗等）享有给付请求权的权利人是被保险人本