理赔调查案例分享PPT课件.ppt

* * 善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞 * 理赔调查概述及案例分享 一、人身保险概念及简介 二、人身保险调查（疾病部分） 三、案例分享 一、人身保险概念及简介 定义：指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病等事故或生存至保险期满时，由保险公司按照合同给付保险金的业务。 分类：（1）人寿保险 （2）人身意外伤害保险 （3）健康保险 人寿保险 定义：以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。 定期寿险、终生寿险等 健康保险 疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦或不健全 疾病三要素： a、必须是由于明显非外来的原因所造成的 b、必须是非先天的原因所造成的 c、必须由于非长存的原因所造成的 健康保险主要险种 医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险 疾病保险中主要是以重大疾病保险最为常见 九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、癌症、脑中风、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉手术。 就医流程 1、挂号：患者挂号交费的时间预示着患者就诊时间，挂号科别等 2、医师诊疗环节：各科室的临床医师在接诊患者后，首先会了解患者的就诊的主要目地，形成主诉的内容，之后了解病史（既往病史、家族病史、传染病史等），之后根据实际情况进行相应的诊疗及检查 3、经相关检查结果，确定治疗方案。 调查手段 1、调取被保险人的完整就诊资料 2、医保排查 3、咨询主治大夫 典型欺诈类事故的表现与分析 典型欺诈类事故的表现与分析 典型欺诈类事故的表现与分析 典型欺诈类事故的表现与分析 三、案例分享 案例一：自断胳膊报假案 费尽心机为骗钱 被保险人林某，男，台湾人，20日晚9点多钟，他在湖边小便时，突然被一名青年男子抢劫。青年男子朝他的面部猛击了两 拳后，又拔出一把菜刀威胁他，并搜他的身。青年男子将他身上的4000 元人民币搜走后，又发现了他左手上戴着的“劳力士”手表，便要他脱 下手表。他说手表脱不下来，那男子便将他的左手反别至背后，几刀猛 砍将他的胳膊砍断，在取下手表后又将他的断臂抛入湖中。他在手臂被 砍断后立即逃走，路上拦了一辆出租车，是出租车司机送他到医院。 案件解析 一、作案现场没有大量的喷溅血迹。 二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但是法医鉴定， 断肢并非林如波所说是被“两刀”砍断的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。 其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情平静，不见有惊恐和痛苦的表现。 案例二、猝死案件 被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故 案件解析 1、本次为单方事故，被保险人骑电动车摔伤后死亡 2、排查被保险人既往病史及就诊情况 3、事故地走访 案例三、柳某高坠走访目击者突破案 寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走访目击者就显得更为重要。 保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万，身故受益人为弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某报案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。 案情分析及调查实施：投保后10天即出险，接到报案后，调查人员第一时间现场勘查及走访。 现场勘察情况： 1.现场概况：住宅楼共22层，被保人居住在8楼，阳台朝南方向，被保人家中未安装防盗网，阳台高1.2米，楼下出口处有一小卖部。 2.坠落地点：位于卧室阳台，无防盗网，阳台护栏上有明显手印，阳台防护墙上未见明显攀爬痕迹，尸体坠落点距楼体2米左右。 3.尸体检验：尸体仰卧于正对阳台的一楼人行道上，头北脚南，上身穿短袖，下身穿西裤，赤足，体表有明显损伤，地面有血迹及散落其所穿皮鞋、眼镜架。 * *