病历与诊断方法PPT课件.ppt

* 病历 一、病历书写的重要性 完整病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结，它反映了疾病的全过程。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，还是法律依据。 二、病历书写的基本要求 1.严肃认真，客观如实 病历书写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过，不能有丝毫的臆断和虚构。 2.系统完整，条理清楚 病历记录要避免记流水账，不能患者说什么就记什么，而应该将患者的诉说和其他搜集到的资料进行综合分析后，系统、完整地记录。。 3.语言规范，描述准确 病历记录中要使用通用的医学词汇和术语，描述力求精练、准确，并要运用规范的汉语和汉字书写，避免使用俗语或俚语，更不能用不规范字。 4.字迹清晰，切忌涂改 病历记录一定要做到字迹清晰，不可潦草或涂改。记录结束时须签全名并易于辨认。凡修改和补充之处，应用红色墨水笔书写并签全名。 三、病历的格式和内容 （一）门诊病历 1.要求 包括：①简明扼要，重点突出。②必须在接诊时完成。③危急重症患者就诊时必须记录就诊日期和时间。 2.内容 包括：①就诊科别、日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名等。②门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。③除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。④对门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。 （二）住院病历 住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24h内完成；危急重症患者应及时完成。 诊断步骤和临床思维方法 一、诊断步骤 确定诊断的过程实质上是透过疾病的临床表现去探求疾病的本质，从感性认识上升到理性认识，再由理性认识回到医疗实践中去反复验证的过程。一般要经历“调查研究、搜集资料，综合分析、提出诊断，反复实践、验证诊断”三个步骤。 （一）调查研究、搜集资料 正确诊断来源于周密的调查研究，即搜集资料（data collection）。它包括询问病史、体格检查、实验室及其他检查。 1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体 （三）反复实践、验证诊断 初步诊断是否正确还需在临床实践中反复验证，即需要经过“实践—认识—再实践—再认识”的过程，才能最后确定诊断，这就是验证或修正诊断（diagnosis correcting）的过程。 临床思维方法 一、临床思维两大要素 1.临床实践 2.科学思维 二、思维方法 1.推理 2.追溯 3.对照 4.重现 三、推理和判断要注意以下几个问题 1.现象与本质 2.主要表现与次要表现 3.共性与个性 4.典型与不典型 5.局部与整体 *