急性肺栓塞诊疗规范PPT课件.ppt

(二)急性期治疗 3．溶栓治疗： （1）溶栓禁忌证：①绝对禁忌证：出血性卒中；6个月内缺血性卒中；中枢神经系统损伤或肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部损伤；1个月内消化道出血；已知的出血高风险患者。②相对禁忌证：6个月内短暂性脑缺血发作(TIA)；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压(收缩压180 mmHg)；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。 （2）溶栓时间窗：急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在6～14d内溶栓治疗仍有一定作用。 (二)急性期治疗 （3）溶栓常用药物： ①尿激酶： ②链激酶： ③rt-PA：50～100 mg持续静脉滴注2 h，体重65 kg的患者总剂量不超过1.5 mg/kg。 ④r-PA：重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物,化学名称是瑞替普酶,是目前国内临床上唯一的第3代特异性溶栓药，广泛应用于急性心肌梗死、卒中、急性肺栓塞、下肢深静脉栓塞等血栓性疾病的溶栓治疗。目前推荐r-PA 18 mg(相当于10 MU)溶于生理盐水静脉推注2 min，30 min后重复推注18 mg。或推荐r-PA 18mg溶于50 ml生理盐水静脉泵入2 h，疗效显著优于静脉推注r-PA和静脉尿激酶的疗效 （4）溶栓注意事项 (二)急性期治疗 4．外科血栓清除术 5．经皮导管介入治疗 6．静脉滤器：不推荐急性肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器。 (二)急性期治疗 7．急性肺栓塞的治疗策略： 1）高危急性肺栓塞：急性肺栓塞患者出现休克或持续性低血压时住院期间死亡风险极高，尤其是在入院后数小时。应及时给予血液动力学和呼吸支持。起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗是高危急性肺栓塞患者的最佳选择。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗。 (二)急性期治疗 （2）中危或低危急性肺栓塞：不推荐常规全身溶栓治疗。皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性肺栓塞患者治疗的最佳选择，除外合并严重肾功能不全患者。 (二)急性期治疗 急性肺栓塞确诊后，应采用有效的临床评分评估风险(推荐sPESI)和危险分层。对中危患者，应行超声心动图或CT肺动脉造影评估右心室功能，并进行血肌钙蛋白检测，以进一步危险分层。对中高危患者，应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。对中低危患者，建议给予抗凝治疗。 (三)抗凝治疗时程 急性肺栓塞患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明急性肺栓塞患者应接受至少3个月的抗凝治疗。抗凝治疗6或12个月与3个月相比患者急性肺栓塞复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗应因人而异。 1．有明确诱发危险因素的急性肺栓塞： 推荐口服抗凝治疗3个月。 2．无明确诱发危险因素的急性肺栓塞： 无明确诱发危险因素的急性肺栓塞患者的复发风险较高，应给予口服抗凝治疗至少3个月。 (三)抗凝治疗时程 3．长期抗凝治疗的药物选择： 大部分患者可长期应用华法林，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全有效。RE-MEDY、RE-SONATE、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评估了新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班治疗VTE的长期抗凝效果，结果显示有效，且较常规华法林治疗更安全，可替代后者用于长期抗凝治疗。 疗效标准 1．治愈标准：症状和体征消失，CTPA检查充盈缺损消失。 2．好转标准：症状好转，CTPA检查充盈缺损缩小。 出院标准 PESI分级Ⅰ级或Ⅱ级以及sPESI评分为0的低危患者，可考虑早期出院和家庭治疗。 谢 谢！ 急性肺栓塞诊疗规范 概 述 急性肺栓塞是常见的肺血管疾病，也是常见的致死性疾病之一。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。 本规范旨在提供我省急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上应根据患者具体情况制定个体化诊疗措施。 病史采集 1. 90%的肺栓塞与静脉血栓栓塞症（VTE）有关，VTE的易患因素包括患者自身因素与获得性因素。 （1）强易患因素：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关