慢性心力衰竭诊断与治疗的新进展严晓伟.ppt

慢性心力衰竭诊断与治疗的新进展 北京协和医院心内科 严晓伟 心血管病事件链 心衰流行病学 美国资料 500万人患病，新病例 40万-70万/年 国内资料 10个省市，15518人调查 城市人群患病率为1.1%，农村人口为0.8% 男性：0.7%，女性：1.0% 1980、1990、2000住院心衰患者回顾调查 风心病构成比下降约50％，冠心病上升为首位病因 对心力衰竭认识的演变 V-HeFT II 研究血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性 慢性左心衰竭的诊断 地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响The Digitalis Investigation Group 地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响 The Digitalis Investigation Group 血清地高辛浓度与患者存活率的关系 应用洋地黄的注意事项 地高辛剂量和血浓度 洋地黄治疗剂量和中毒剂量非常接近 主张低剂量 0.125mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml （过去为1-2ng/ml） History of the landmark trials in CHF ARB在心衰治疗中的作用 尽管Val-HeFT研究和CHARM研究证实ARB治疗心衰有效，但不主张取代ACEI 上述研究显示在应用ACEI基础上加用ARB疗效增强 用于不能耐受ACEI的病人，也可以作为一线用药 不发生咳嗽，引起低血压、高血钾，使肾功能恶化的不良反应同ACEI β受体阻滞剂对存活的影响 所有原因死亡和心血管原因住院 给药注意事项 心功能相对稳定，无其它禁忌症 无明显液体潴留的证据 极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为80～90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 ? 阻滞剂的起效时间 0 SCD-HeFT: 病死率 CARE-HF(CArdiac REsynchronization in Heart Failure) COMPANION: 所有原因死亡 CRT/ICD用于心力衰竭 CRT可以考虑用于药物治疗后NYHA III － IV的患者、EF 35%、LBBB/QRS120ms（I/A） ICD用于心脏骤停复苏后的患者（I A）。 ICD用于心肌梗死后40天、EF30%、已经接受理想药物的患者预防猝死（I/A） 心力衰竭治疗的新探索 死亡 超滤组 （UF） 9 (9.6%) 3 heart failure 1 acute renal failure 5 unrelated to either heart failure or treatment 标准治疗组 （SC） 11 (11.6%) 5 heart failure 1 myocardial infarction 3 unrelated to either heart failure or treatment 2 unknown causes 90天资源的应用情况 FUSION II Follow-up Serial Infusions of Nesiritide for the Management of Patients with Heart Failure奈西立肽注射剂在心衰患者治疗中应用的连续随访研究 FUSION试验的IIb期研究 随机、双盲、多中心 n=911, EF 25%, NYHA III, IV 奈西立肽（人工合成重组BNP）对CHF12周间歇疗法 一级有效性终点：12周内全因死亡、首次CV事件和/或因肾脏原因入院 FUSION II: 主要复合终点 – 第12周 FUSION II: 次要终点 – 第12周 Efficacy of Vasopressin antagonism in hEart failuRE: outcome Study with Tolvaptan (EVEREST)加压素拮抗剂对心衰的影响（托伐普坦临床预后研究） 长期转归试验：总死亡率 EVEREST：访视时体重和血清钠的改变 EVEREST 结论 CORONA - 研究设计 CORONA – 一级终点 心血管死亡或非致死性心梗或非致死性卒中的联合终点 CORONA 在主要终点中，对致死性/非致死性心梗或卒中患者的亚组分析 总 结 心力衰竭患病率高，预后差 大量的循证医学证据为心力衰竭治疗开拓了广阔的前景，新疗法层出不穷 临床指南为心力衰竭的治疗提供了