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ACEI在冠心病二级预防中的作用 (解读专家共识冠心病部分) 郑州大学第一附属医院心内科 黄振文 ACEI专家共识: 急性冠状动脉综合征 ST段抬高的AMI(STEMI) √ 非ST段抬高的AMI(NSTEMI) √ 不稳定型心绞痛 x 冠心病二级预防及心血管病高危 √ 一、ACEI用于急性冠脉综合征 1. 用于STEMI: 循证医学 早期干预试验(24~36h以内) 第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-2) 第四次心肌梗死生存率国际研究(ISIS-4) 第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3) 第一次中国心脏研究(CCS-1) 晚期干预试验(发病48h以上) 生存与心室扩大试验(SAVE) 急性梗死雷米普利研究(AIRE) 群多普利心脏评价研究(TRACE) ACEI用于STEMI: 早期干预试验 新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ(CONSENSUS-II) 斯堪的那维亚103个医学中心，6090例AMI 患者，随机分组，胸痛24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗 随访41~180d，主要终点为治疗6个月时的总死亡率 依那普利：依那普利拉1mg+生理盐水100ml，2~3h内静滴；6h后开始口服 依那普利，2.5mg bid起，逐渐上调至20mg/d 卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1 远期随访报告 CCS-1入选AMI（发病36h内）患者 卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗 4 周 随访7079例：平均64岁，随访23.3±16.9月 与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554） 累计总死亡率降低10.6%（p=0.03） 累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03） 累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004） SAVE/AIRE/TRACE研究所有原因死亡 FAMIS研究: 福辛普利急性心肌梗死研究 评价溶栓后AMI患者早期福辛普利治疗后果 研究设计 入选: AMI 并接受溶栓治疗的病人 设计: 随机、双盲、安慰剂对照, 观察期 2年 分组: 蒙诺治疗组，安慰剂对照组 Borghi C, et al. Am Heart J1998, 136(2):213-25 ACEI用于STEMI患者: 适应证 Ⅰ类适应证 AMI最初24h内高危者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积梗死) (A) AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常者 (A) AMI超过24h的糖尿病或其他高危者 (A) 所有AMI患者出院带药长期使用 (A) Ⅱa类适应证 AMI最初24h内的所有患者 (A) ACEI用于STEMI: 临床注意问题 尽早口服使用 ACEI 在发病24h内开始用(若无禁忌, 溶栓后病情稳) AMI早期24h内不应静脉注射ACEI, 口服从小剂量开始 是否长期用药(非选择性患者) 多数专家认为, 所有AMI后患者均应长期使用ACEI 早期各种原因未使用ACEI, 出院应带药并长期使用 2. ACEI用于NSTEMI: 循证医学 NSTEMI患者中, 缺乏评价ACEI的随机临床试验 但大多数AMI试验都入选了部分NSTEMI患者 冠心病高危患者二级预防研究证实ACEI有效 SMILE试验:前壁NSTEMI研究(2006)：佐芬普利治疗6周使主要终点事件降低65%，1 年死亡降低43% 2. ACEI用于NSTEMI: 适应证 Ⅰ类适应证 伴左室收缩功能不全或慢性心衰、或硝酸甘油和?阻滞剂后仍有高血压(B) 伴有糖尿病(B) 伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病, 出院时带药并长期使用(A) Ⅱa类适应证 所有患者(B) 所有患者出院时带药并长期使用(B) 二、ACEI用于冠心病二级预防: 循证医学 ACEI能显著降低左室收缩功能不全、慢性心衰和心肌梗死后患者死亡率，也是高血压和糖尿病的一线用药 在无心力衰竭的心血管病患者, 评价ACEI效益的临床试验: 心脏后果预防评估研究 (HOPE) 培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验 (EUROPA) 血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验 (PEACE) ACEI用于冠心病二级预防: ESC共识 HOPE研究 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) 9297例患者, ≥55岁, 有以下一种病史: 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病伴至少1项心血管危险因素(高血压、高LDL-C、低HDL-C、吸烟、或微量蛋白尿) 患者没有心力衰竭或左室功能不全 随机分组，接受雷米普利或安慰剂，