肺血栓栓塞症（符）PPT课件.ppt

基于危险分层的APTE治疗策略 血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症。 血气完全正常也不能排除肺栓塞。 心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常。 典型的SⅠQⅢTⅢ波形（即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）较为少见。 心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。 心电图正常不能排除本病。 胸部X线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为Hampton驼峰征； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横隔抬高； 少～中量胸腔积液征等。 多有异常表现，缺乏特异性提供疑似 PTE线索和除外其他疾病 PE 多在发病后12～36小时或数天内出现胸部X线改变。 超声心动图 若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE,即可作出诊断。可在肺动脉近端发现血栓而直接确诊。 严重的PTE可以发现右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据） 主要发现：右心室和/或右心房扩大；室间膈左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不塌陷。 右室明显增大，左室减小 明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影 下肢动静脉彩超 寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素 可以迅速得到结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少 B超－－疑诊或鉴别 血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。 对PTE诊断的敏感性高达92%～100%,但其特异性低,仅为40%～43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。 正常值：＞ 500μg/L为阳性。 临床应用：①用于肺栓塞的筛选， D-二聚体低于 500μg/L可基本除外急性PTE ；②作为溶栓疗效判定的指标。 确诊检查 1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描： 3.磁共振显像： 4.肺动脉造影： CTPA 最常用 MRPA 有创检查 用于碘造影剂过敏者 直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张 CTPA征象 02-12-17 来源： 阜外医院 “马赛克”征 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 右下肺动脉栓塞 CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但CTPA检查阴性，不治疗是安全的 (1%)。 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：90－97％ 特异性：90－98％ 定位诊断准确率94％ 肺动脉造影(CTPA) 核素肺通气／灌注扫描 是PTE无创、安全、有价值的诊断方法。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 临床分为4种情况： ①通气显像正常，灌注呈典型缺损——高度可能PTE； ②无通气，也无灌注——可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死； ③无通气，灌注正常——肺实质病变； ④通气灌注均正常——可除外肺栓塞。 核素肺通气／灌注扫描 安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损 配合肺通气显像提高诊断准确性 通气正常， 灌注缺损 通气异常， 灌注缺损 通气异常， 灌注无缺损 通气正常， 灌注无缺损 假阳性率高 PTE 血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后 灌注缺损的原因 征象：恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断 以肺动脉造影为对照，MRPA诊断 PTE的敏感性为50%～87%，特异性为97%～100% MRPA显示亚段栓子受限 Yucel(1999)、Ruehm(2000)认为 MRPA敏感性尚不足以指导治疗，检查阴性不治疗是不安全的 扫描时间长，对重症患者不利 　　　－－MRPA作为二线检查 磁共振成像肺动脉造影(MRPA) 来源： 安贞医院 左侧血流减少 “金标准”，最终诊断的依据 敏感性约为95％，特异性为95