血液净化的抗凝技术进展PPT课件.ppt

血液净化的抗凝技术进展 内容 定义及概述 1 凝血状态的评估 2 抗凝剂的选择 3 抗凝治疗的监测 4 抗凝剂治疗的并发症 5 体外循环促进凝血的因素 １．低血流量 ２．高血细胞比容 ３．高超滤率 ４．透析通路再循环 ５．透析中血液或血制品的输注 ６．透析中脂肪制剂的输入 ７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形 成，血液振荡 在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的： 维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病 防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性 定义及概述 抗凝治疗的工作流程 内容 定义及概述 1 凝血状态的评估 2 抗凝剂的选择 3 抗凝治疗的监测 4 抗凝剂治疗的并发症 5 检测指标 凝血指标的检测指标 PT INR 1.外源性凝血系 统状态的评估 APTT CT/ACT 2. 内源性凝血系 统状态的评估 PLT计数 BT 3. 血小板活性 状态的评估 上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测FIB、TT 上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病 凝血状态的评估 内容 定义及概述 1 凝血状态的评估 2 抗凝剂的选择 3 抗凝治疗的监测 4 抗凝剂治疗的并发症 5 理想抗凝剂应具备的特点： １．抗血栓形成作用较强 ２．出血危险性较小 ３．抗凝作用最好只局限于透析器中 ４．药物监测简便易行 ５．长期使用无全身不良反应 ６．使用过量应有相应的拮抗药物 抗凝剂的选择 普通肝素 一种水溶性物质，分子量约为１万道尔顿．半衰期30～120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结成复合物．肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性从而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性达到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子．经济、简便、安全． 抗凝剂的种类 低分子量肝素（LMWHs） 由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。随着肝素分子量的下降，与Ⅱa的结合力下降，而与Ⅹa及ATⅢ的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与抑制Ⅹa的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制Ⅱa活性有关。 LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。 抗凝剂的种类 几种常用的低分子量肝素 枸橼酸钠 枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻 抗凝剂的种类 抗凝剂的禁忌征 1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。 2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。 3.血小板减少低于60万。 4.肝素使用禁忌症:血小板减少。 5.肝功能损害严重。 6.凝血系统疾病。 肝素或低分子肝素使用禁忌 抗凝剂的种类 患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。 患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。 合并明显出血性疾病 有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性。对于血浆抗凝血酶Ⅲ 活性＜50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝 血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥ 50% 后，再使用 肝素或低分子肝素。 使用禁忌： 1．严重肝功能障碍。 2．低氧血症（动脉氧分压＜ 60 mmHg）和（或）组 织灌注不足。 3．代谢性碱中毒、高钠血症。 枸橼酸钠使用禁忌 抗血小板药物 抗凝剂的选择 存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物； 血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强 抗血小板治疗。 HD、HDF、HF： 首剂0.3～0.5mg/kg 追加5～10mg/h 血液灌流、血浆吸附/置换 首剂0.5～1.0mg/kg 追加10～20mg/h CRRT：前稀释 首剂15～20mg 追加5～10mg/h 后稀释 首剂20～30mg 追加8～15mg/h 普通 肝素 低分子 肝素 枸橼 酸钠 无抗 凝剂 血液净化前4mg/dl的肝素生理盐水 预冲、保留20分钟 生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程中每30～60min，给予10