主管护师护理查房与考核.ppt

主管护师护理查房与考核方法 杭 州 市 中 医 院 冯 莺 查房目的 发现问题、认识问题、解决问题； 理论知识与实际结合； --提高护理质量。 疑难病历讨论、回顾性总结经验教训, 再认识问题—学习过程； 通过对新业务、新知识学习； --提高各级护理人员的业务水平。 1、查房前准备 病人的准备:事先与病人沟通， 取得病人及家属的同意与配合。 主管护师准备:选择病人，了解病情， 查阅相关资料及国内外护理进展 护士准备：参加查房前熟悉病情， 参与讨论及做好被提问的准备； 物品的准备：治疗车、护理体检所需用物、 病历等。 2、查房形式 （1）进入病房顺序： 　主任护师→副主任护师→主管护师 →护师→护士→进修实习护士 （2）查房站位 3、责任护士汇报病史 病人的一般资料：年龄、性别、学历、职业、 婚配、家庭成员、经济状况等； 病史资料：现病史、既往史； 客观资料：护理体检及实验室检查阳性结果； X线、B超、EKG、CT等检查结果； 感官资料：与病人交谈过程中观察感受到的资料； 入院时的护理问题及措施； 目前病人的病情及存在的问题; 提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。 4、体格检查 生命体症监测； 通过望、触、叩、听体检：头、颈、胸、腰、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经系统及其他特殊检查; 重点突出专科，并讲解。 5、分析与讨论 主管护师根据收集到的资料（包括责任护士汇报的病史、体检及病历资料等）从病人的生理、心理、社会等方面进行概括分析； 讨论责任护士提出目前病人存在、潜在的护理问题是否全面，护理措施是否正确、有效；下一步的护理重点及可行方案。 6、提问与总结 主管护师结合病人病情提问下级护士。 主管护师综合病人病情、结合讨论结果进行总结； 护士长根据查房情况总结前一阶段护理工作成绩及存在不足，下一步需改进的意见。 7、指导 解答责任护士提出需要帮助解决的问题； 指出责任护师汇报病史中存在的不足； 评价前间段护理程序运用及护理病历 书写存在的问题； 结合本病例介绍有关国内、外治疗和护理新进展。 参加考核人员参与讨论、指导。 查房方法归纳为 一听： 听责任护士汇报病史 二查： 查体（体检）、查看病历 三分析: 对病人生理、心理、社会等方面 进行综合分析 四讨论： 护理问题是否全面 护理措施有无针对性 措施实施后是否有效 下一步护理重点 五提问： 提问下级护士与病情有关的问题 六总结：本次查房讨论的结果及前一间段护理工作 七指导：下级护士、介绍相关护理新进展 护理查房的注意事项 1、护理查房应有目的地选择查房的内容：应从拓宽护理人员的知识面和知识实用性为出发点进行选择，根据护士业务知识及理论知识的弱项而有目的地组织护理查房。 主诉：右手被蛇咬伤疼痛出血6小时 现病史：患者6小时前拔笋时右手背被蛇（五步蛇） 咬伤，逐渐出现疼痛、肿胀、皮肤发紫、创口渗血、头晕、恶心、呕吐二次，吐出少许暗红色血丝，无晕厥、抽搐、胸闷、气急、呼吸不畅、肢体活动不利、二便失禁，随来院就诊。即予TAT、抗五步蛇血清,地塞米松针等治疗,并收住入院. 神经毒类 混合毒类 血循毒类 对血细胞、血管内皮细胞及组织有破坏作用 局部常见红肿,伤口灼痛难忍,周围可见血性水泡,较重者患肢上端可见瘀斑,如治疗不及时可致局部坏死或溃烂。 全身有头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡,严重者可出现五官出血、吐血、血尿、便血、休克甚至昏迷。死亡原因主要是急性肾功能衰竭和急性循环衰竭。 神经毒类 对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用 局部极少有出血,伤口不痛或麻木感, 不红不肿。 全身一般在伤后1～4h才出现,如有头晕、眼花、头痛、胸闷气促、恶心、腹痛、咽喉不适、全身肌肉疼痛、四肢乏力、舌活动不灵、张口困难。如延误处理,病势迅速恶化,出现牙关紧闭、吞咽困难、视物模糊、全身瘫痪,呼吸困难,患者将死于呼吸及循环衰竭。 护理查房的注意事项 2、充分体现以病人为中心的思想：注重在护理查房过程中深化护理服务的内涵，以护理程序为框架，注重解决病人的护理问题，包括潜在