精神科病历书写及相关问题PPT课件.ppt

认识活动:对问话能切题回答,问及住院有什么要求时,他说：“我是中国第五代领导人,有许多人在暗地里监视着我的一举一动,为此到铁道部、公安部要求保护,可又不敢轻易暴露身份,就一直没有解决”。还说有些电视节目是根据自己的经历改编的,目的是想让国人都认识他。 当问及这些想法是何时产生的,他说：“已经很长时间了,是有人小声告诉我的,虽然看不到人,但我可以理解,因为这事情不便公开”。并称现在仍然可听到说话声,但内容已听不清。记忆力及智能未见异常,未查出感知综合障碍。否认自己有精神病，到医院来只是躲一躲,因他感到自身的安全已无法保障。 情感活动：有时自笑，似沉浸在某种幸福之中；有时愤怒似对什么事情恐惧或不满意。在其情绪异常时，问其何故？他却称：“没什么，一切都好”。情感反应与现实环境不协调，未见明显的情感高涨及抑郁的表现。 意志行为：对住院无反感，认为在此有安全感。常独自一人徘徊，不主动与病友交谈，对以后的工作、前途无打算。生活能自理，护理合作，未见怪异及冲动行为。 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能均正常，表面抗原阴性。肝、脾、肾B超正常，心电图及脑电图均正常。 病历小结及诊断分析： 张金喜，男，35岁，工人。于2006年1月无明显诱因缓慢起病，主要表现失眠，凭空闻语，自笑，疑心大，多次上访告状，病情逐渐加重，一直未系统治疗。因影响其工作和生活而首次来我院求治，门诊以“精神分裂症”收入院，入院后躯体检查未见异常。精神检查：意识清晰，接触较好，注意力不集中，存在言语性幻听，夸大妄想，被害妄想，情感不协调，无自知力。 该患者为一年轻男性，无精神病家族史，平素性格内向，敏感多疑。无诱因缓慢起病，表现失眠、自笑、疑心大，上访告状等，病情呈渐进性加重，总病程达6个月，社会功能明显受损。且未见器质性疾病的症状和体征，可排除器质性精神障碍；未见情感高涨及低落，故可排除情感性精神障碍。本病例关键要与偏执性精神病相鉴别。 后者以系统性妄想为主，内容固定，具有一定的现实性，不经了解一般很难发现异常，在不涉及妄想内容的情况下，精神活动较正常，少见幻觉，即使有亦为一过性，内容片断。而本例的主要临床相为幻觉、妄想症状，其内容不系统，泛化趋势明显，且荒谬离奇，明显脱离现实，严重影响社会功能，故可鉴别。结合病史及检查结果，符合CCMD-3偏执型精神分裂症的诊断。 印诊：偏执型分裂症 治疗方案：1、首选氯丙嗪系统治疗，从每日100 mg开始，逐渐增加剂量，至每日400 mg～500mg观察治疗4周，若疗效不明显，可考虑合并其他抗精神病药或换药。2、在疾病的恢复期进行适宜的心理治疗，以促进疾病的全面康复。 预后估计：本病例为无明显诱因缓慢发病，性格内向，敏感多疑，病程呈进行性加重，思维内容荒谬离奇，且泛化，社会功能受损严重，这些因素均示预后不良。 确定诊断：偏执型分裂症 初步诊断：偏执型分裂症 侯召香 2006-6-19-9：00 于长江 2006-6-17-9：00 十、死亡记录和死亡病例讨论记录 （1）死亡记录 病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。 其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。 其内容包括： ①一般项目 姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。 ②入院病历摘要。 ③住院经过摘要。 ④抢救经过。 ⑤最后诊断及死亡原因。 ⑥对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸检病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。 （2）死亡病例讨论记录 凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。 其内容包括： ①讨论时间、地点、主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 ②病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。 ③参加人员发言记录。 ④主持人的总结意见。 死亡者的门诊病历附在住院病历后一并归档。 十一、病历首页填写要求 （1）首页各项不的空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。 （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至