罗主任冠脉搭桥手术的PPT课件.ppt

■下列情况可考虑Off-Pump 合并肾功能不全 弥慢性脑血管和周围血管病变 升主动脉严重钙化 合并慢性阻塞性肺疾病（COPD） 7、做过心脏操作：3分 PTCA：PTCA失败后发生急性冠状动脉闭塞时，急诊CABG越早越好 目前由于冠脉内支架（PCI）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少 8、糖尿病正在接受药物治疗:1分 冠状动脉病变更为广泛，小血管受累更大 糖尿病患者CABG术后30天病死率为6.7%，到2年的病死率为7.8% 非糖尿病患者分别为3%和3.6% 研究显示：相对于药物治疗或PTCA、PCI，冠脉搭桥手术能提供更好的生存机会 如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜 对于老龄糖尿病患者，Off-Pump效果较好 9、COPD正在接受药物治疗:2分 Cohen对37名接受CABG的COPD患者和37名无COPD患者进行了比较发现 √ COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 √ 术后滞留于ICU的时间更长，气管插管时间长，2次插管几 率高 术后房、室性心律失常多 并发症多，住院时间是对照组的2倍 术后16个月，5名COPD患者因心律失常死亡 研究认为: 临床COPD是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素 术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现 老年合并COPD患者尽量选择Off-Pump 10、脑血管疾病：1分 近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4周或更长时间进行手术 体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量缩短CPB时间 高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-Pump 11、血清肌酐 1.6mg-1.8mg/dl 1分 血清肌酐＞1.9mg/dl 4分 术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为16％，（无肌酐增高患者为1.1％）。常见原因 √ CPB期间出现低压灌 　 √ 肾脏血流自身调节功能丧失 √ CPB后炎性介质的释放 √ 使用肾毒性药物 　 √ 血细胞的破坏 　 √ 停机后低心排 　　　 　　　 一项研究调查了42773例CABG或瓣膜手术病人发现 √ 460例（1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗 √ 死亡率高达63.7%，而未罹患者病死率只有4.3% √ 术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素 有研究表明年龄超过70岁,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl患者,CABG术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他治疗冠状动脉病患的方法 血清肌肝≥1.6mg/dl，尽量选择Off-Pump 四、Off-Pump与On-Pump CABG 术后效果比较 1、主要心脏并发症和死亡率 Van Dijk和Nathoe等收集低风险患者139例行On-Pump，142例为Off-Pump进行对照 术后一年，无死亡或卒中，无心肌梗死者 On-pump组为90.6%，Off-punp组为88.0%，差异无统计学意义 Angelini也收集两组低风险患者进行对照 ★ on-pump和off-pump术后24个月无死亡率及心脏并发症的比例分别为78%和84%，结果显示其差异无统计学意义 以上两项研究结果认为Off-Pump和On-Pump在 低风险患者中，术后死亡率和主要心脏并发症上无显著差异 Plomondon等收集包括高风险患者680例 off-pump患者与1733例 on-pump患者进行了对照 总死亡率：Off-Pump=2.7% ； on-pump= 4.0% 并发症：Off-Pump=8.8% ；on-pump=14.0% 在调整了风险因素和其他并发症后得出：off-pump与on-pump相比，前者比后者得重大并发症的机会少48%，死亡的机会少44% Magee等收集包括高风险患者1983例实施off-pump、6466例进行 on-pump，经非变量统计分析表明on-pump组死亡率明显增高（3.1%vs1.8% p=0.002）并认为CPB是造成患者死亡的独立危险因素 以上两项没有选择患者的大型回顾性的研究表明，off-pump患者的围术期死亡率较低 2、神经认知并发症和卒中 Zamvar等对60例3支冠脉病变的CABG患者进行观察研究发现 术后一周神经认知受损在 off-pump中达