基本医疗保险政策及医院实务讲稿课件.ppt

医学课件 基本医疗保险政策及医院实务 2010-11 共四章 什么是社会保险 社会保险是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或者永久丧失劳动能力，或虽有能力而无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用社会力量给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，使之能继续达到基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证国内社会安定的一种制度。 什么是医疗保险 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。 一、我市医疗保险制度改革的主要历程 二、我市基本医疗保险主要制度体系 按照人群划分可以归纳为： 三、我市医疗保险管理部门的主要架构和职能 社会保险基金管理中心 医疗（生育）保险处具体职能 医疗（生育）保险处具体职能 信息中心主要职能 社会保险基金管理中心职能 四、医疗保险与定点服务机构的关系 五、医疗（生育）保险主要政策文件 共四章 第一节：医院医保的组织架构 医院医保人员素质 考核制度 全文共四章 医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。 医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。 医务人员管理 医保协调员会议制度 培训学习制度 搭建平台建立反馈制度 全文共四章 非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如机械暴力，毒物等一些物理和化学因素引起人体损伤而发生的疾病，亦是特殊情况下的医疗需求。 为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写必须准确、完整，详实记录发生时间、地点、受伤原因、受伤经过及转诊接诊医院处理情况，必要时应提供相应的文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式。并及时调查、核实，协助社保稽核部门工作，形成上下联动的管理防线。 医保管理人员承担的责任和压力大 网页结果 图片 视频 博客 新闻 普通图片 壁纸 创意图片 QQ表情 全部尺寸 大图 中图 小图 结束语 同志们，回顾过去的几年，是基本医疗保险把我们医疗单位和医疗保险管理机构凝聚在一起，我们相互磨合，戮力同心，共同奋斗，经受住了考验，走过了一段不平凡的历程，为我市社会的和谐稳定，做出了贡献。 今后我们肩上的责任更加重大，任重而道远—— 医学课件 医保政策及管理概述 1 医院医保管理体系 2 医务人员与医保患者管理 3 医保管理重点环节 Click to add Title 4 医学课件 第一节：医务人员管理 医学课件 建立专管员制度 强化医保政策学习培训 建立与临床的交流平台 建立考评及奖惩制度 医学课件 每月第一周的周三下午3点 政策、存在的问题、各科医保费用情况等 医学课件 临床一线 医保管理 人员 患者宣传 教育 医学课件 临床科室 医保经办 医学课件 第二节：医保患者管理与服务 门诊患者 住院患者 不纳入医疗保险支付范围的情形 ㈠不孕、不育、整形治疗不在医疗保险支付范围。 ㈡打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等一切医疗费用不予支付。 医学课件 应急预案 网 络 拒 付 患者冲突 上传信息 患者突发 疾病时 其它突发 事件 医保科应急预案 医学课件 医保政策及管理概述 1 医院医保管理体系 2 医务人员与医保患者管理 3 医保管理重点环节 Click to add Title 4 医学课件 第二节 门诊特殊病管理 第一节：门急诊管理 第三节 住院管理 医院医保各管理环节的重点 第四节 非自然疾病核查管理 第五节 生育保险管理 医学课件 非自然疾病核查管理 医学课件 非自然疾病核查管理注意问题 医学课件 院领导重视是做好医保工作的重要前提 2 4 1 Planning 几点体会 3 定岗定责是做好医保工作的重要基础 临床科室的认可是做好医保工作的重要环节 上级部门的支持是做好医保工作的重要保障 医学课件 保 医 患 医学课件 医学课件 医学课件 * * * 医学课件 医学课件 医保政策及管理概述 1 医院医保管理体系 2 医务人员与医保患