急性胃肠炎的病例讨论.ppt

病例讨论 病史摘要 患者，女，60岁。因头晕、心悸、消瘦2月，伴发热、咳嗽2天于2009年5月4日入院。患者5年前无明显诱因出现反复头晕、乏力，在社区医院就诊谓“轻度贫血”，曾用中药治疗。 2005年6月曾因“急性胃肠炎”入住感染科，查血常规：WBC 2.72X109/L，HGB 98g/L，PLT 107 X109/L，Ret 0.04％。 病史摘要 骨髓像（髂骨） 骨髓增生低下，粒/红比例＝4.4：1，见少量脂滴。粒系54％，以成熟分叶核细胞为主，未见幼稚阶段细胞。红系明显减少，占6％，形态正常，成熟红细胞大小不等，可见大红细胞、卵型、靶型红细胞。全片未见巨核细胞。 组化染色：细胞外铁(++)，细胞内铁7％，NAP积分7分，阳性比例2％。 病史摘要 腹部B超：肝脾无肿大，未见占位病变。肿瘤三项：CEA 0.83ng/ml，AFP 2.2ng/ml，CA50 5.84ng/ml。HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBsAb(+)，HBcAb(+)。 按急性胃肠炎处理后好转出院，出院诊断“急性胃肠炎；乙型肝炎病毒携带者；未排除再生障碍性贫血。” 定期在门诊复诊，服中药和“复方皂矾丸”等，病情稳定。血常规维持在WBC 3.0～5.0 X109/L，HGB 85～110g/L，PLT 80～125 X109/L 。 病史摘要 2月前患者诉头晕、乏力加重，有活动后心悸、气促，伴纳差、进行性消瘦，2月内体重下降7kg，精神疲倦，嗜睡、懒言。 入院前2天出现咳嗽，干咳无痰，咳嗽剧烈时有右侧胸痛，夜间加重，伴咽痛、低热，体温一般在38℃以下，无寒战、盗汗、鼻塞、流涕、咯血，无腹痛、腹胀、恶心呕吐等，无关节肿痛、皮疹、脱发，无鼻衄、牙龈出血及其它出血情况，大、小便无异常。 病史摘要 30余年前曾患“肺结核”，已愈。 对多种药物过敏，包括“阿莫西林、青霉素、克拉霉素、头孢呋辛、卡斯迈欣”等。 病史摘要 体查： T38.2℃，R22次/分，P120次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，对答切题，自主体位，慢性病容，皮肤粘膜未见紫绀和出血，巩膜无黄染，结膜中度苍白，双颌下及左腋下扪及数个肿大淋巴结，质中、活动度好，无压痛。齿龈无红肿、出血，扁桃体不大，伸舌居中。 病史摘要 气管居中，颈无抵抗，肝颈征（—），甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻少许罗音。心界左大，HR120次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肝区无叩痛，莫菲氏征（－），双下肢无浮肿，肌张力正常，肌力V级，未见关节红肿、畸形。 病史摘要 实验室检查： 血WBC 3.28X109/L，HGB 92g/L，PLT 69 X109/L，Ret 0.26％。 尿常规：蛋白0.7g/L，红细胞50个/ul，白细胞10个/ul，未见管型及酵母菌。 大便OB弱阳性。 病史摘要 血生化： AST 77 u/L，ALT 17 u/L，ALP 51 u/L，总蛋白57.06 g/L，白蛋白22.76 g/L，球蛋白34.3 g/L，直接胆红素6.24 mmol/L，间接胆红素2.38 mmol/L，Cr 94μmol/L，Urea 8.56mmol/L，LDH 427 u/L，HBDH 349u/L 血糖、电解质、血脂等均正常。 病史摘要 HIVIgG(－)， HBV-DNA﹤1000 Iu/ml CEA 2.0ng/ml，AFP 1.58ng/ml， CA50 5.23ng/ml，叶酸7.69 μmmol/ml，VitB12 358 pmmol/ml G-6PD1.90 Iu，Coombs(－)，Rous(－)， CD59 98.9％，血红蛋白电泳正常 CRP 2.8，RF 5.2，ASO 64，pANCA(－)，cANCA(－) 24小时尿蛋白排泄率73.75 病史摘要 胸片：右下肺炎。左心增大。心电图：窦性心动过速。腹部B超：肝脾无肿大，腹部未见肿大淋巴结。双肾未见异常。 头颅CT：弥漫性脑萎缩。 骨髓像（胸骨）：骨髓增生低下，粒/红比例＝5.4：1，粒系72％，各阶段比例、形态大致正常；红系13％，成熟红细胞大小不等，可见大红细胞、卵型、靶型红细胞。未见巨核细胞。 入院后血常规动态变化 病史讨论 本例的诊断与治疗？ * * 90.2 0.19 30 57 4.56 05.20 70.4 0.07 33 77 4.14 05.15 60.8 0.28 70 90 2.55 05.09 67.6 0.34 56 83 2.93 05.05 N % Ret % PLT X109/L HGB g/L WBC X109/L 日期