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慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论(课件.幻灯)
20040413 药物调整病例讨论 慢性肾衰竭时的药物调整病例讨论 病例-1 林某某,男,53岁。 患者半年前慢性肾功能不全,尿毒症期开始血透治疗,3次/周,4小时/次。 2月前发热37.2~38.60C,咳嗽、咳痰、咯血,予青霉素及氧氟沙星抗炎2周,无效,停药。1月前试验性抗痨治疗:雷米封0.3Qd;利福平0.45Qd;乙胺丁醇0.75Qd。 半月前出现幻视幻听,语言不清,伴四肢不自主震颤。 12天前停用抗结核药物,继续血透治疗,精神症状稍减轻。 病例-1 T36.4℃,BP180/85mmHg,慢性病容,轻度贫血貌,表情木纳,双手及双下肢轻微震颤,双瞳孔等大等园,对光、调节反射灵敏。颈无抵抗,双肺叩清,呼吸音清晰,未闻干湿罗音。心界不大,HR 76次/分,率齐,未闻心包摩擦音。腹软,无压痛,肝脾肋下未及。神经生理反射正常,病理反射未引出。 辅助检查:Hb 96g/L,WBC 4.4×109/L(分叶69%,淋巴26%,嗜酸2%,单核3%) ,PLT 240×109/L ;尿pro 25mg/dl, 尿Glu300mg/dl,镜检(-) ;ESR70mm/1小时末。 病例-1 血生化: SCr Ua Urea K+ CO2 透前: 979 407 22.6 5.74 20.2 透后: 330 232 9.77 4.7 27.9 Na 142.3mmol/L, Cl 101.4mmol/L, Ca 2.59mmol/L, P 1.22mmol/L Glu 4.21mmol/L, Alb 35.8g/L, 痰找结核菌 3次(-) 结明试验(-) 病例-2 刘某某,男,46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半,间断意识障碍3天” 入院。 1年半前诊为“慢性肾功能不全,尿毒症期”。予维持血液透析, 3次/周,4小时/次。 1周前咳嗽、发烧,外院予青霉素 320万U Bid共3天,咳嗽、发热好转。 3d前出现神志模糊,幻觉,语无伦次,烦躁及淡漠交替发作。无抽搐,意识丧失,无二便失禁。 病例-2 BP165/90mmHg,慢性病容,神情淡漠,左肺底可闻少量湿罗音。心(-)。腹(-)。病理反射未引出。 Hb 65g/L, WBC 8.6×109/L(分叶81%,杆状2%,淋巴13%, 单核4%), PLT 137×109/L ESR 40 mm/h 血生化:Cr BUN Ua K+ CO2 透析前 795 34.69 501 5.49 17.6 透析后 297 9.7 263 3.9 25 Na141.6mmol/L, Cl 108.6mmol/L, Ca 2.65mmol/L, P 2.09mmol/L,Alb 29.6g/L 病例-2 入院后停止可疑药物,继续血透5次/2W,患者精神障碍逐渐缓解,但神志仍淡漠。 由于肺部感染未愈,给予罗氏芬1.0/日静点10天,患者再次出现神志淡漠加重,间断意识模糊,谵妄,应答不切题,出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。精神科会诊诊断为:躯体疾病伴发精神障碍。停用罗氏芬,增加血透频率到3次/W,同时给予冬眠合剂治疗,一周后以上精神症状逐渐消失。 病例特点 均为CRF,尿毒症患者。 本次因心包积液或肺部感染,并且用药后出现神经精神症状住院。 规律、充分透析状态。 查体及辅助检查无神经系统器质性病变。 神经精神症状的临床表现 例一: 双手及双下肢轻微震颤,上肢折刀改变;表情木纳,语言不清,幻视幻听。 例二: 第一次:神志模糊、语无伦次、幻觉、 烦躁与淡漠交替发作。 第二次:淡漠、间断意识模糊、谵妄、幻觉、迫害妄想和行为失常。 诊断及鉴别诊断-1 精神神经症状常见原因 尿毒症毒素蓄积 感染中毒性脑病 透析相关 药物蓄积中毒 代谢紊乱:水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它 诊断及鉴别诊断-2 1.尿毒症毒素蓄积: 某些毒素在患者体内蓄积、中毒 2.感染中毒性脑病 重度感染时毒素、代谢紊乱 例一:WBC 4.4×109/L,(分叶69%, 淋巴26%,嗜酸2%,单核3%)。 例二: WBC 8.6×109/L,(分叶81%, 杆状2%,淋
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