糖皮质激素在肾脏疾病中合理应用--赵明辉.ppt

需要用激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急进性肾炎 继发性肾脏疾病 狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎 需要联合应用细胞毒药物 急性药物过敏性间质肾炎 呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎 呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾 糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 糖皮质激素治疗肾脏病的机理 抑制炎症反应 抑制促炎症因子 减少炎症部位白细胞聚集 抑制NF-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 免疫抑制 临床常用各种糖皮质激素的特点 剂型 半效期* 抗炎能力 水钠潴留 等效剂量 考的松 8-12h 0.8 1.0 25mg 氢可的松 8-12h 1.0 1.0 20mg 泼尼松 12-36h 3.5 0.8 5mg 泼尼松龙 12-36h 4 0.8 5mg 甲泼尼龙 12-36h 5 ± 4mg 阿塞松 12-36h 5 － 4mg 地塞米松 36-54h 30 ± 0.75mg *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平(哮喘者激素失效) 208 341 478 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 60 50-70 50-70 50-70 50 泼尼松龙 利福平 抗酸药(减少生物利用度) 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 41 79 76 酮康唑 口服避孕药 27 50 糖皮质激素药物代谢异常的处理 高清除、对激素无效、无明显副作用 停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度 联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)→泼尼松龙 分次服药 长效制剂 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急进性肾炎 肾病综合征的分类和常见病因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 MCD MsPGN MPGN FSGS MN MCD 继发性 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 先天性肾病综合征 SLE肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 原发性肾病综合征 单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病(MCD) 系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病 局灶节段性肾病(FSGS) 必须联合细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病(IMN) MCD和MsPGN对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---迅速缓解 复发 不常复发 头6个月内1次，1年内＜3次 经常复发 6个月内≥2次，1年内≥3次 激素依赖型 激素有效 减量中复发 停用激素2周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 儿童：8周 成人：12周 FSGS：16-24周 根据病理类型决定进一步治疗 原发性肾病综合征治疗流程 单纯性肾病综合征 青、少年起病 先用糖皮质激素 有效(激素敏感) (2-3月内 尿蛋白↓) 无效(时间) (激素抵抗) 逐渐撤药 巩固 尿蛋白↑ (激素依赖) 中老年 起病 肾活检诊断 明确后用药 疾病诊断 决定是否 加用细胞 毒性药物 伴血尿、高血压的肾病综合征 原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案 足量：泼尼松：1mg/kg·d口服（等量换算甲泼尼龙） 8-12周，一般40-60mg/d FSGS可达16-24周 慢减 足量治疗后每2周左右减10%, 20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右 原发性肾病综合征(激素敏感型)激素应用的注意事项 缓解后撤药过快 疗程不足 足疗程后撤药过快 缓解后减量过慢 担心复发 无缓解则不减量 寻找可逆因素 除外合并症 考虑加用细胞毒药物 关于肾病综合征的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 老年肾病综合征应先除外继发因素