糖皮质激素在肾脏疾病中合理应用.ppt

糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用 北京大学第一医院肾内科 暨北京大学肾脏病研究所 赵明辉 糖皮质激素治疗肾脏病的机理 抑制炎症反应 抑制促炎症因子 减少炎症部位白细胞聚集 抑制NF-?B 抑制烷酸产物 降低血管通透性 免疫抑制 临床常用各种糖皮质激素的特点 联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响 糖皮质激素药物代谢异常的处理 高清除、对激素无效、无明显副作用 停用干扰药物而不是激素加量，不然达不到治疗浓度 联合应用癫痫药物，甲泼尼龙(MP)→泼尼松龙 分次服药 长效制剂 需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急进性肾炎 肾病综合征的分类和常见病因 原发性肾病综合征 单独应用糖皮质激素(以下简称激素)有效的病理类型 微小病变肾病(MCD) 系膜增生性肾炎(MsPGN)；包括IgA肾病 局灶节段性肾病(FSGS) 必须联合细胞毒药物的病理类型 特发性膜性肾病(IMN) MCD和MsPGN对激素的治疗反应 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 激素敏感型 单次发病---迅速缓解 复发 不常复发 头6个月内1次，1年内＜3次 经常复发 6个月内≥2次，1年内≥3次 激素依赖型 激素有效 减量中复发 停用激素2周内复发 激素抵抗型 激素治疗无效 儿童：8周 成人：12周 FSGS：16-24周? 根据病理类型决定进一步治疗 原发性肾病综合征治疗流程 原发性肾病综合征(激素敏感型)应用激素治疗的原则和方案 足量：泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg·d口服 8-12周，一般40-60mg/d FSGS可达16-24周 慢减 足量治疗后每2周左右减10%, 20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量(5-10mg/d)维持半年左右 原发性肾病综合征(激素敏感型)激素应用的注意事项 缓解后撤药过快 疗程不足 足疗程后撤药过快 缓解后减量过慢 担心复发 无缓解则不减量 寻找可逆因素 除外合并症 考虑加用细胞毒药物 关于肾病综合征的注意事项 仅少年儿童的单纯性NS可先试用激素治疗 成人NS应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案 老年肾病综合征应先除外继发因素 需要用激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急进性肾炎 继发性肾脏疾病 狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎 需要联合应用细胞毒药物 急性药物过敏性间质肾炎 呈肾病综合征表现的过敏性紫癜肾炎? 呈肾病综合征表现的乙肝肾、丙肝肾?? 狼疮性肾炎和ANCA相关小血管炎肾损害 诱导缓解 泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg/d x 4-6周 甲泼尼龙冲击：1-3个疗程 适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死)，肾外严重病变 7-15mg/kg/d(0.5-1.0g/d)x 3 维持缓解 小剂量：5-10mg/d 长期：1-2年？ 急性药物过敏性间质性肾炎 肾活检证实后及时应用激素 30-40mg/d 4-6周 注意除外TINU综合征 肾小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征 病毒相关性肾炎 病毒复制时积极抗病毒治疗 肾病综合征：激素联合免疫抑制剂 需要用激素治疗的肾脏疾病 原发性肾病综合征 继发性肾脏疾病 急进性肾炎 新月体性肾炎 急进性肾炎(RPGN) 分为3型 I型：抗肾小球基底膜型 II型：免疫复合物型 III型：少，免疫沉积型 甲泼尼龙冲击疗法：适于I、II、III型 1-3个疗程 口服泼尼松（甲泼尼龙）：1mg/kg/d x 4-6周 需联合CTX 激素治疗RPGN注意事项 并非均需要冲击3个疗程，并非每次达到1g 病程、细胞新月体多少 年龄 毒副作用 抗GBM抗体型 血浆置换为首选治疗方法 谢谢！ * 0.75mg ± 30 36-54h 地塞米松 4mg － 5 12-36h 阿塞松 4mg ± 5 12-36h 甲泼尼龙 5mg 0.8 4 12-36h 泼尼松龙 5mg 0.8 3.5 12-36h 泼尼松 20mg 1.0 1.0 8-12h 氢可的松 25mg 1.0 0.8 8-12h 考的松 等效剂量 水钠潴留 抗炎能力 半效期* 剂型 *半衰期可因同时应用其它药物而发生变化 27 50 酮康唑 口服避孕药 41 79 76 利福平 抗酸药(减少生物利用度) 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 泼尼松龙 60 50-70 50-70 50-70 50 酮康唑 三乙酰竹桃霉素 红霉素 克拉霉素 口服避孕药 208 341 478 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英 利福平(哮喘者激素失效) 甲泼尼龙 % 减少清除 % 增加清除 GC 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病 SLE肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 先天性肾病综合征 继发性 MN MCD MsPGN