美国PAD指南及阿片类药物在ICU中的应用.ppt

ICU疼痛评估 Pain assessment should be routinely in all patients(1B) 对所有ICU患者应该定期进行疼痛评估（1B） Self report is preferred over the use of behavioral pain scales to assess pain in ICU patients who are able to communicate(B) 对能够沟通ICU患者，对疼痛的自我评判优于使用行为疼痛量表进行评估(B) Vital signs should not be used alone to assess pain,but they may be used adjunctive for pain assessment(2C) 生命体征只是评估疼痛的辅助指标，而不是唯一指标。(2C) The BPS and CPOT are the most valid and reliable behacioral pain scales for use in ICU patients who cannot communicate(B) 对不能沟通的ICU患者，BPS和CPOT是最有效和可靠的行为疼痛评估手段（B） ICU疼痛评估 行为疼痛量表（BPS） 重症监护疼痛观察工具（CPOT） ICU疼痛评估 目录 1、镇痛镇静与器官保护 2、舒芬太尼在ICU临床应用 3、瑞捷在ICU临床应用 5、热点问题及展望 4、ICU患者疼痛评估 热点问题—阿片类药物常见不良反应及应对措施 恶心呕吐 恶心呕吐 地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼或托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物，小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 抗呕吐的原则是对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药物，而不是主张盲目加大单一药物剂量，可采用静脉小剂量常用抗呕吐药物的一到两种预防，如预防无效给予另一种药物治疗。 热点问题—阿片类药物常见不良反应及应对措施 瘙痒 身体依赖 赛庚啶（Cyproheptadine）和羟嗪（Hydroxyzine）的镇静效果作用较轻，是首选的抗组胺药。丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒，也有报告使用布托啡诺（Butorphanol）或氢吗啡酮（Hydromorphone）减轻抗组胺药无效的瘙痒。 身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激怒、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。逐步减量可避免身体依赖的发生 热点问题—阿片类药物常见不良反应及应对措施 缩瞳 嗜睡 μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小。 如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生，需要时可酌情减少药物用量甚至停药，也可给予不同的阿片类药物。 热点问题—临床常见问题 为什么舒芬、瑞捷?在脱机后继续维持不小于1小时? 舒芬脱机前逐渐降低舒芬的用量至0.1μg/kg/h，脱机后继续维持不小于1小时。瑞捷?脱机前逐渐降低用量至3μg/kg/h，脱机后继续维持不小于1小时。脱机后不直接停药而是继续维持一较小剂量主要是为了防止突然停药后反跳现象的发生，突然停药后的反跳会使原来症状复发和加剧或产生一系列并发症。 热点问题—临床常见问题 舒芬、瑞捷?在麻醉科使用时对患者血压心率影响较大，若在ICU推广中引起患者血压心率下降过快，有何对策？ 瑞捷?在麻醉科使用输注速率太大会影响血压心率，但只要及时减小输注速度会马上改善，而ICU使用瑞捷?时输注速率要远低于麻醉，因此在ICU使用瑞捷?对循环影响低于麻醉，若遇到对瑞芬敏感的患者出现了循环的不稳定，可以减慢输注速率来缓解，舒芬太尼同样如此，但剂量降低会影响镇痛效应，可能会引起其他的并发症，因此需权衡利弊综合考虑。建议结合2013版iPAD指南中有关镇痛与镇静的评估方法考虑用药量。 热点问题—临床常见问题 舒芬持续输注10小时后即时输注半衰期超过1小时，此时舒芬在体内已有一定蓄积，舒芬的血药浓度有升高趋势，而阿片类药物的应用本身就是要身体处于一定的“休眠”状态，所以在一定程度上会出现镇痛加深的效果，如意识模糊、嗜睡等。 可适当控制滴速或改用走速更 为恒定的泵注方式。 ICU患者持续滴注舒芬太尼10小时，有嗜睡反应，意识模糊，此现象如何解释？ 展望—推荐课题研究方向 舒芬太尼、瑞捷对机械通气重症患者器官功能（脑、肝、肾）的保护作用以及机理的探讨 舒芬太尼、瑞捷在I