肺动脉压与左心房压监测.doc

肺动脉压和左心房压监测 第一节 肺动脉压监测 早于1949年就有报道肺毛细血管“嵌压”能反映左心室充盈压。1970年Swan和Ganz等首先研制了顶端带胶囊的多腔、不透X线的聚氯乙烯导管，在床边经静脉插入右房，顶端气囊充气后，使导管顺血流漂入右室、肺动脉及其分支，使其嵌楔在肺小动脉上，测定肺小动脉楔压（PAWP），同时还可测定中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）。除测压外，肺动脉导管（PAC）还可进行心排血量、混合静脉血氧饱和度、右心功能监测及肺动脉造影、小儿心导管术、心内膜起搏等。 近年来重危病人应用肺动脉导管技术获得血流动力学资料已占45%～58%。至今大量临床研究仍不能证实应用肺动脉导管技术能提高重危病人的存活率，但就个体而言，床边心血管临测技术可早期诊断，提供俣理的治疗方案，减少并发症发生率。肺动脉导管操作本身可引起严重的并发症如肺动脉栓塞、出血和梗死等。因此，在重危病人监测时，应严格掌握适应症，提高操作技术，临术医师应熟悉各项血流动力学指标的意义，并以此来判断心血管功能，以提高治疗效果，降低并发症发生率及死亡率。 生理基础 肺小动脉楔压的生理意义 肺小动脉楔压（PAWP）系指心导管插入肺动脉的小分支，导管顶端和肺微血管静脉腔之间形成自同通道时所测得的压力。PAWP应符合3项标准：①在嵌楔部位所取得的血液标本，必需是完全氧饱和血；②嵌楔后的肺动脉位相图形应变为与左心房曲线相似；③平均嵌楔压应小于肺动脉平均压及肺动脉舒张压。如果病人伴有肺内分流或作用呼气末正压时，则所压得的血液标本的饱和度不一定为100%，故目前仅用后两项标准。 PAWP的正常值为0.67～2.0kPa(5～15mmHg).因肺微血管和肺静脉床、左心房及左心室成一共同腔室，因而PAWP亦可代表左室舒张末压（LVEDP）。但在收缩前期因二尖瓣开始关闭，故PAWP与左心室舒张末压可不相等。在左心房收缩力增强或左心室顺应性降低的情况下，左心室舒张末压可超过左心室平均舒张压及PAWP，而高达2.5kPa.在慢性充血性心力衰竭，左心室平均舒张压显著增高时，其与PAWP亦密切相关，但在急性心肌梗死患者，由于心室顺应性降低，左心室容量虽仅轻度增大，而左心室舒张末压与PAWP的差别可能明显。然而，平均PAWP一般能相当正确地反映整个循环系统的情况，当其增高达2.7kPa以上时，已有左心功能异常；若高达4.0kPa或以上时，则出现肺水肿。当平均PAWP在1.6～2.4kPa时，左心室肌的伸展最适度。在心排血量正常时，若PAWP在正常范围的1.1～1.6kPa之间，提示心室功能良好；在低血心排血量或在有循环障碍征象时，若PAWP≤1.1kPa，则提示有相对性血容量不足，需增加左心室的充盈量，以保证足够的循环作功。 当进行容量负荷试验时，常以中心静脉压作为肺充血危险性的指标。中心静脉压虽与右心功能状态明显相关，但在很多病理状态下，它并不反映PAWP。当两侧心腔状诚一致（即正常心脏或慢性左右心衰时），中心静脉压则大致能反映PAWP；但左右心室功能不一致时，上述关系的意义就不复存在。因此，当右心室功能受损时，中心静脉较PAWP为高，如肺栓塞或慢性阻塞性肺部疾病。相反，在左室功能不全，如急性心肌梗死时，则PAWP将比中心静脉为高。此时，中心静脉在正常情况下，却可发生肺水肿。 由于肺血管内压力和肺泡压（PA）存 着差别，使肺各部血流分布不一。West认为站立时全肺可分为：且上部（I区）通气多而血流少，则PA＞肺动脉压（Pa）＞肺静脉压（Pv）；肺中部（Ⅱ区）通气和血流相似，Pa＞PA＞Pv肺下部（Ⅲ区）血流多，而通气少，Pa＞Pv＞PA。因Ⅰ、Ⅱ区在PAC气囊充气后，肺小动脉分支血流充盈不佳，肺血管和左心房男间未形成充满的静态血柱，因此，测PAWP不能准确反映左房压（LAP）。Ⅲ区在肺小门动脉分支内Pa、Pv＞PA，血管床与左心房之间，犹如一根管道，测PAWP能准确反映LAP。因此，PAC的正确位置应在相当于左心房水平的肺小动脉分支内。仰卧时，肺大部分的血管压力和肺泡压力于Ⅲ区。机械通气采用PEEP时，由于PA升高，致使Ⅲ区转为Ⅱ、Ⅰ区，此时测PCWP就不能准确反映LAP变化。 （二）肺小动脉楔压和肺毛细血管压 当肺动脉导管（PAC）尖商进入肺动脉某一分支，给PAC气囊充气后，阻塞肺动脉分支血流，此时PAC所测出的血压是前向性肺毛细血管压（PCP），即PAWP而非肺动脉压，当气道压力的肺动静脉压力正常时，由于肺毛细血管和肺静脉之间无瓣膜，因此PAWP能代表PCP和肺静脉压，也可直接反映LAP和LVEDP。 其结果不仅可反映左心室前负荷的改变，还反映肺内静水压的变化，以诊断肺水肿。在生理状态下，PCP和PAWP差异微小。PAWP小于PCP约