2010气囊与VAP课件.ppt

气囊管理与VAP VAP，ICU必须面对的挑战 1 发生率高，9%-70%。 2 死亡率高，13%-55%， 3延长住院时间，1-3周； 4 增加治疗费用，S40000； 5 preventable? Medical error? VAP定义---气管插管48h后出现的肺炎 VAP refers to pneumonia that arises more than 48 hous after endotracheal intubation.. （Am J Respir,Crit Care Med.2006，15；173（12）：1297-8） “呼吸机相关性肺炎”与“插管相关性肺炎” VAP is probably related to the presence of an ETT rather than the use of a ventilator. Perhaps “endotracheal tube-assosiated pneumonia” is a better term than “ventilator-associated pneumonia”.（Respir Care.2005 Jul;50（7）：924-9） VAP与HAP 无创面罩+呼吸机+肺炎 肺炎 人工气道+肺炎 人工气道+呼吸机+肺炎 VAP HAP VAP发生基础： 1 人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部细菌直接带入下呼吸道；②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 VAP发生基础： 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙；aspiration 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。Inhalation VAP发生基础： 经气囊吸入是导致VAP的最主要途径 （Crit Care Med.2002;165：867-903. Clin Infect Dis.2004,38：1141-1149.） 口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药菌，引起的下呼吸道感染很难控制。 气囊管理 气囊作用：防止漏气，防止（减少）吸入； 分类： 低压高容：基本弃用。 气囊管理 高容低压：气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力；（Anesthesiology 1969;31：275-280）。 压力20cmH2O是发生VAP的独立危险因素； 压力33cmH2O引起支气管黏膜缺血甚至坏死。建议： 25cmH2O气囊压力30cmH2O。 （BMJ 1984;288:965-968。 Am J Respir Crit Care Med 1996,154:111-115。Am J Respir Crit Care Med 2005,171：388-416） 1.5-2.0倍 气囊管理 气囊管理 1 机械通气时，发现漏气及时补充； 2 用手指感觉充气囊的充盈度； 3 计算气囊内注入气体的容量； 4 最小闭合容积； 5 应用气囊测压表。 气囊管理 最小容量封闭技术（MOV） 1 定义：气囊充气后，吸气时无气体漏出； 2 操作步骤：将听诊器置于气管处，向囊内注气直至不漏气为止；然后每次抽出0.5ml气体，直至闻及轻微漏气声（吸气时）；再注入0.5ml气至闻不到吸气时漏气声为标准。 3 优点：不容易误吸，不影响潮气量，有助于气管内导管的固定。 气囊管理 1 气囊充气压力：20-30cmH2O。气道密闭压力升高提示需换用更大号导管或球囊更大的同型号导管。 2 气囊压的监测高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。 （ Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄） 3 高容低压套囊不需要间断放气 （中华医学会重症医学分会2006年机械通气临床应用指南)  VAP与囊管理小结 1 严格执行最小闭合容量技术。使用气囊类型：高容低压型（柱形囊）。选用充满气后其直径尺寸是气管直径的1.5-2倍的气切或气插套管； 2 每个护理班次，交接班时必须验证气囊封闭效果，并留有记录。每个班次必须检验气囊封闭效果3-4次，发现漏气及时补充，确保封闭效果。 VAP与囊管理小结 3 不以测得的囊内压力为标准（通常以20-30cmH2O为标准），以封住气囊不漏气为标准。 检验方法：正在机械通气的病人，将呼吸机调至指令正压通气，容控、压控模式均可。将听诊器放至病