分娩镇痛进展耿志宇1课件.ppt

* * 分娩镇痛进展 北京大学第一医院麻醉科 耿 志 宇 * * 可行走的硬膜外镇痛 产程和分娩方式 母儿影响 镇痛时机 瑞芬太尼分娩镇痛 * * 自然分娩的过程 第一产程：从有规律的宫缩至宫口开全。 潜伏期：从有规律的宫缩至宫口3cm。初产 妇平均 8h，16h为潜伏期延长。 活跃期：从宫口3cm至宫口10cm。初产妇平均 4h，8h为活跃期延长，2h无进展为活跃期停滞。 第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，初产妇平均 1h，2h为二程延长。 第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。 * * * * * * Traditional labor analgesia 方法：硬膜外0.25%布比卡因 缺点：下肢麻木、运动阻滞、不能行走、 会阴部麻醉、尿潴留、 产程延长、器械产率增加； 平衡镇痛（balanced analgesia)： 保留镇痛效果、减轻运动阻滞 * * walking/ambulating epidurals 优点： 下肢运动阻滞减轻、可直立位避免仰卧、 不影响产力、缩短产程、 尿管置入机会减少、 产妇满意度增加 剂量 ：low dose epidurals 硬膜外：0.04%～ 0.1%布比卡因， 0.075%～ 0.1%罗哌卡因， 复合芬太尼或舒芬太尼。 实施： 病人的主观意愿，安全性考虑 意义： 运动阻滞轻微，产程影响最小 * * 硬膜外镇痛：有争议的问题？ 产程：二程延长 分娩方式：器械产率增加，剖宫产率？ 宫缩：减弱？ 镇痛母亲的副作用：局麻药、阿片类药物 胎儿或新生儿：结局良好 镇痛时机：产程？ * * 第二产程延长的主要机制 推动力减弱：骶神经阻滞影响了胎头对会阴部的压迫感； 抑制Ferguson flex：（动物）阴道扩张促使内源性催产素释放； 盆底肌肉松弛：影响胎儿下降。 * * 临产后宫缩的特点和调节 临产后宫缩的特点：节律性、对称性、极性，非自主性，不易赖于子宫外的控制 截瘫、双侧腰交感神经节切除及硬膜外麻醉的产妇都能正常分娩 规律宫缩：间歇期5～6min→1～2min，持续时间30sec→60sec，宫腔压力25 ～ 30mmHg →40～60mmHg、二程100～150mmHg 增强宫缩：催产素、Ach、α-R兴奋剂 抑制宫缩： β-R兴奋剂、硫酸镁、前列腺素合成酶抑制剂、钙拮抗剂 * * 产程延长的诊断标准 　 初产妇 经产妇 潜伏期延长 20h 14h 活跃期进展缓慢 1.2cm/h 1.5cm/h 活跃期停滞 2h无进展 胎头下降缓慢 1cm/h 2cm/h 二程延长 2h(有镇痛3h) 1h(有镇痛2h) * * 剖宫产率的影响因素 产妇：年龄、产次、合并症 地域：城市、农村、三级医院 社会因素：计划生育、医疗纠纷、孕妇体重、文化、观念、经济因素 产科医生：个性、观念 麻醉医生：硬膜外镇痛 临床研究：选择偏倚 * * * * 潜伏期镇痛：效果 方法：120例产妇，潜伏期和活跃期组各60例； 潜伏期组：0.1%罗哌＋0.5μg/ml舒芬10-15ml； 活跃期组：0.15%罗哌＋0.5μg/ml舒芬； 30min后开始PCEA， 镇痛药液：0.1%罗哌＋0.5μg/ml舒芬，PCA 6ml、锁定时间20min； 结果：两组均镇痛有效，产程、分娩方式及镇痛满意度差异无统计学意义。 结论：潜伏期0.1%罗哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛安全有效。 耿志宇等. 中华麻醉学杂志，2006, 26: 261-264. * * 潜伏期镇痛：母儿影响 方法：回顾性分析273例产妇，潜伏期组124例，活跃期组149例； 结果：两组产程、分娩方式、需人工破膜或催产素加强宫缩、产程中需导尿处理和产后尿潴留、产后出血、脐动脉血pH异常和Apgar评分异常的比例均无差异。 两组产程图均