医学ppt急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略.ppt

痰标本 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染，痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释 痰细菌学的规范化处理 ?采集----------?送检---------?实验室处理 抗生素治疗前 漱口 深咳嗽 留取脓性痰 高渗盐水雾化吸入导痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 不得2 h 40C保存 应在24 h处（延迟） 合格标本(鳞状上皮细胞10个／f氐倍视野，多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例l：2．5) 痰涂片（快速判断） 痰培养 急诊就诊的急诊SCAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用 在EICU，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查 陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129 3 全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案 明确诊断，确定抗菌治疗指征 处理决策和评估病情 尽早开始初始经验性治疗 结合所属区域微生物流行病特点 (一)遵循原则进行急诊重症感染抗菌治疗 急诊SCAP抗菌治疗的基本原则 重视病原学诊断 控制和避免耐药 药物经济学评价 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3 加强重视疗效评价和脏器功能评价 尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3 注意加强对疗效评价的重视 危重症患者，需重视脏器功能评价 目前我国急诊SCAP的急诊诊疗中存在以下不足： 重制定轻评价，初始方案等同于一劳永逸， 过于强调抗感染治疗，忽视重要脏器功能评价和整体治疗，导致严重后果 急诊重症社区获得性肺炎的临床治疗策略 新乡医学院一附院 河南省结核病医院 急诊重症监护室 石金河 目录 1 急诊重症社区获得性肺炎早期识别 2 急诊重症社区获得性肺炎诊断 3 全面考虑患者情况选择适宜的治疗方案 急诊重症社区获得性肺炎诊断思路 急诊CAP的病情判断 正确认识急诊SCAP的病原学现状 定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 定义 SCAP 是 一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：脓毒血症、严重脓毒血症和多器官功能障碍。从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。 陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786 由中国医师协会急诊医师分会倡导 自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研 下面简要提及部分调研结果 急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足. 急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化 急诊重症社区获得性肺炎诊断 明确患者是否存在感染是急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步 急诊重症社区获得性肺炎诊断的第一步，明确是否存在感染？社区获得性肺炎？ 病史及临床表现对确定急诊重症感染诊断的敏感性及特异性都很低 实验室检查 影像学检查等 Text in here 症状与体征 + + 包括： 局部和全身的表现 如： 血白细胞计数、 C-反应蛋白增高、PCT等 如： CT、超声等 综合以上因素进行急诊重症社区获得性肺炎临床诊断 判断是否为存在感染：T 、WBC、CRP、PCT、… Crit Care Med 2010; 38:457–463 PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 注意识别特殊易感人群 持续存在感染病灶 持续存在慢性炎疾病（结核病、乙型肝炎） 基础脏器功能失常 年龄＞55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分＞ 25分 长期禁食 相关感染的 实验室检查 结果不够明确 常见可疑的 特殊患者群 临床表现 不典型 体征不明显 老年 存在合并症 免疫缺陷 常以纳差、消瘦等来就诊 以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主 呼吸频率、心率、腹胀等改变不明显 实验室检查可能为正常 或以其他异常，如电解质紊乱等为主 SCAP特殊患者的表现容易被掩盖，因而