呼吸机相关性肺炎2012课件.ppt

郑州大学第一附属医院 PICU 王 叨 呼吸机相关性肺炎 纲 要 概 述 诊断标准 发病机制 防治措施 VAP治疗策略 概 述 呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指机械通气(MV)或人工气管48h后发生的肺炎。 有些定义：+撤机48h内发生的肺炎。 主要是细菌性肺炎 第二位的院内感染 占所有ICU感染的25％ 占使用抗生素病人总数50%以上 高发病率和死亡率 死亡率33％－71％ 诊断方法不一 多重感染发生率高 革兰阴性杆菌占绝大多数 抗生素耐药增加了治疗难度 概 述 诊断标准 1. 插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血WBC10×109/L或 较原先↑ 25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,CFU106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须HP:WBC25个，鳞状上皮Cell10个 经典的临床诊断标准为Johnsone等1972年提出：指接受机械通气治疗48h后，并符合下列条件者： ① x线显示新发生的或进展性的肺浸润； ② 体温超过38.3℃或较平时体温上升超过1℃； ③ 外周血WBC10×109／L；或比基础数↑25％以上； ④ 气管支气管内出现脓性分泌物。 在临床实践中，由于该标准的假阳性率和假阴性率较高 诊断标准 发病机制 呼吸道和全身防御机制受损 口咽部定植菌的误吸 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 其它：医务人员的手、呼吸机管道 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP患者胃腔成为G- 杆菌(尤肠杆菌科）的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部； 根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制。 VAP的发生同时与制酸剂的使用有关。 预防VAP患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。 胃十二指肠定植菌逆行与移位 吸 入 吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。 呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注。 微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP 的发生起重要作用 吸 入 细菌生物被膜(BF) 形成 来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体被吸入后，在声门下与气管导管气囊之间的腔隙积存，形成感染菌的生物被膜（biofilm） 机械通气或吸痰时的振动可导致BF移动或脱落,进入下呼吸道 BF中的细菌也可间歇性向气管内释放 BF是向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。 VAP的常见病原体 VAP的病原体中90％为细菌、复合感染非常多见。 （1）早发型 （即人院≤5天，接受机械通气≤4天）及无危险因素的VAP患者： 其病原体与社区获得性肺炎的病原体相似，常见：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感黄色葡萄球菌（MSSA）和肠道革兰氏阴性菌等。 VAP的常见病原体 （2）晚发型 （即入院5天，接受机械通气4天）及有危险因素的VA患者： 其病原体主要为：G-杆菌（特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌）、MARS；也可见到洋葱假单胞菌、军团菌、曲霉菌和卡氏肺孢子虫等。 VAP的常见病原体 对于器官移植（尤其骨髓移植）和其他免疫抑制患者，病毒是最重要的病原体之一。 VAP的常见病原体 大多数是细菌，以G-杆菌最常见： 铜绿假单胞菌 变形杆菌属 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 早发的VAP主要是非多重耐药菌 迟发VAP为多重耐药菌 非药物性疗法 药物性疗法 防治措施 （1）监护室应消毒隔离，限制人员流动； （2）呼吸器设备专人管理，定期消毒备用 （3）强调洗手，尤其每次接触到呼吸道分泌物 后均应有效洗手； （4）使用清洁的隔离衣和手套； 防治措施—非药物性疗法 （5）半卧位。机械通气患者胃内容物反流较常 见，尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内容物时，因此宜处半