呼吸机相关肺炎的临床处理和预防课件.ppt

呼吸机相关肺炎 的临床处理和预防;国外资料;国内上海调查;1999年美国肺炎学会标准;可能肺炎;Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS);CPIS评价;病原学诊断;Fagon等以第14d VAP病死率评价 侵袭性诊断组 16％ 非侵袭性诊断组 26％ P＝0.02 AIM 2000;132:621 Perry等报道 ;争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性率高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP预后的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率。 Wunderink RG.VAP.2001;病原学诊断采样技术;诊断程序;注：;病原学推荐;5.如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策（II）。 6.延误最初确当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗（II）。 AJRCCM2005;171:388; Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）;HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）;2005 ATS 指南HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素;无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗;晚发、MDR危险因素 和所有重症肺炎经验治疗;晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量 ;*关于初始治疗、优化治疗和 MDR病原菌抗生素应用的要点和推荐;4.对于最近接受过抗生素治疗的病选择经验性治疗应选择不同类的药物。 5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（II）。 6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）。;7. 可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验??治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（III）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（II）。 ;8.确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。 9.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。 10.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（II）。 11.如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。;12.MDR－GNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑（III）。更多的研究是需要的。 13.根据两篇RCT研究Linezolid是除万古外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。 14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。;JRS关于HAP分组;JRS－HAP严重程度评定;JRS-HAP经验性抗菌治疗;JRS-HAP经验性抗菌治疗;经验性治疗与针对性抗微生物 治疗(目标治疗)的统一;策略上的一些考虑;抗生素干预策略减少耐药的初步研究;分离耐药株;耐药率%;抗生素干预策略减少耐药的初步研究;轮换策略对VAP发病率和GNB抗生素 敏感性的长期效果;结 果 VAP发病率;ICU