急性呼吸窘迫综合征课件_2.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊断： 感染性 非感染性 * 病原体： G＋球菌 G－杆菌 真菌 非典形病原体 分枝杆菌 耐药菌（普通/多重） * 要点 需要立即开始治疗 了解当地微生物学资料是关键 既往治疗有产生多重耐药病原体的危险 * 可能需要考虑的治疗相关问题 是否需要覆盖铜绿假单胞菌，如果是，那么采用什么药物？ 是否要采用联合用药以覆盖革兰氏阴性杆菌，例如肠杆菌属、铜绿假单胞菌和不动杆菌，如果用，那么采用什么药物？ 是否应当覆盖MRSA，如果是，采用什么药物？ * * 严重感染的起始经验治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 1.微生物学资料 2.单药治疗与联合治疗 3.剂量和用药频率 4.渗透性 5.时机 6.毒性 7.产生耐药性的危险 8.既往抗生素使用史 * 严重感染的起始经验治疗 对于重症患者，例如HAP或呼吸机相关性肺炎(VAP)患者，有必要在怀疑感染时就开始经验性治疗。Aoun 等(1998)得出结论“免疫抑制患者突然发热，不论是否存在中性粒细胞减少症，都需要立即开始经验性抗生素治疗。” 适当治疗也意味着所选抗生素的剂量和组织渗透性足以治愈感染。 降阶梯治疗 第1阶段 应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡 率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)。 第2阶段 注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比。 * * 有发热和肺部浸润 性病变的ICU患者 初始经验性治 疗临床疗效好 当天和治疗3天时临 床肺部感染评分≤6 初始微生物 培养阴性 初始培养为非 高度耐药病原体 初始培养为非 发酵G-杆菌属 培养前未接受抗 生素治疗或接受 抗生素治疗＞72h 培养前未接受抗 生素治疗或接受 抗生素治疗＞72h 如肺炎可能性小， 且无肺外感染可考 虑在第3天停止治疗 如临床可疑肺部 感染可进行7-8 天的单药治疗 根据疗效调整 治疗时间，疗 程可达10-14天 重症肺炎的降阶梯治疗 降阶梯治疗 降阶梯治疗原则是重症患者的最佳治疗方案，是经验性广谱抗生素治疗方案，可以充分覆盖可能的病原体。此原则的关键之处是怀疑到有感染发生，就立即应用对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效的广谱抗生素加以治疗。这种方法可以避免不适当治疗带来的高死亡率和耐药性。当然，每个治疗中心都应当有自己的微生物学资料以估计最可能的病原体和敏感性，这是非常重要的。 * 降阶梯治疗 20世纪90年代早期和中期发表的几项研究指出，起始抗生素治疗的适当与否是影响医院死亡率的重要因素。这些研究发现，没有接受起始适当治疗的患者的住院死亡率高于接受广谱抗生素经验性治疗的患者。另外，一旦开始治疗，再将不适当治疗改为适当治疗并不能降低死亡率。换言之，起始不适当治疗的后果是不可逆的。 * 降阶梯治疗 起始适当治疗降低死亡率，而使用广谱抗生素以实现起始适当治疗是关键。细菌耐药是不适当治疗的主要原因，而且抗生素使用方式会促进耐药发生。因此抗生素的降阶梯治疗是一个重要概念。当然，仍有必要开展进一步研究以探讨如何最佳完成降阶梯治疗。 * 降阶梯治疗 虽然降阶梯治疗是优先治疗策略，但可能仍有必要再更改治疗方案，原因包括：感染可能是由所在研究机构不常见的耐药病原体引起；感染来源控制不充分；或者存在真菌病原体，例如念珠菌属。 * 病例2 男性,26岁 “畏寒、发热2天” 血常规：WBC 12x109/L，中性：82% CRP：56 mg/L 血气：PO2 56mmHg，PCO2 27mmHg * * 2004-2-3 * 04—4--26 * 04-4-26 * 04-4-26 * 04-4-28 * 04-4-29 * 04-4-26 * 04-5-5 * 04-5-12 * 04-11-1 * 04-5- 5 * 04-7-27 诊断：侵袭性肺曲霉菌病 早期诊断困难,临床表现X线无特异,痰培养阳性率低于10%,CT是诊断的重要手段之一。 IPA基本病理改变为中、小动脉管腔广泛被霉菌菌丝梗塞,引起肺组织的出血性梗塞。 CT表现为梗塞灶为契形或类圆形,周围环饶磨玻璃样密度(出血.渗出),形成晕征。 节段性的肺实变合并磨玻璃样改变,单发或多发肺结节合并晕征。 月芽征和空洞并非早期,发病后2—3周。 常为免疫低下患者。 * 结语 面临万丈深渊—如履薄冰—小心翼翼 前途是光明的,道路是曲折的 医学学无止境,认真踏实 做一个合格的医生 * 谢 谢 * * * * * 梗塞期症状和体征(通常无肺循环和体循环血流动力学改变） 胸膜炎样胸痛或咯血，呼吸困难，伴或不伴发热 浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿罗音以及