急性胰腺炎课件_7.ppt

中国急性胰腺炎近年诊治指南 高三酰甘油血症性胰腺炎 Oh RC，et at.AM Fam Physician 2007,75:1365 初步检查 进一步检查 血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT Ranson标准 入院时 入院48小时 年龄＞55岁 血细胞压积下降＞10% 白细胞＞16x109/L BUN上升＞1.8mmol/L(5mg%) 血糖＞10mmol/L 血钙＜2mmol/L AST＞250 u/L PO2 ＜7.98kPa(60mmHg) LDH＞350 IU/L 碱缺乏＞4mmol/L 液体丢失＞6L APACHE II评分 评估疾病最初的严重程度和以后出现并发症的机率 由急性生理指数、年龄指数及慢性疾病指数相加的总和所得 ≥9分：重症 低分+并发症：也属重症 CT严重指数（CTSI） 血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄(Age) 60岁 胸腔积液(Pleural effusion) BISAP、Ranson、APACHE-II、CTSI BISAP指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分 AP严重度评估 即刻评估 ①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数：28 kg/m2有一定危险性 ③胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 ④增强CT：30%胰腺组织坏死 ⑤APACHEⅡ评分：≥8 分 ⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP＞150mg /L 并持续增高 ⑧BISAP评分≥3 分 初期处理——发病初期 纠正水、电解质紊乱 支持治疗 防止局部及全身并发症 抑制胰酶、蛋白酶 抑制胰腺外分泌 生长抑素、奥曲肽： 强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 抑制胆囊收缩 降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效 生长抑素： 0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h 奥曲肽： 100μg 皮下注射,q8h 或 25-50μg/h 维持静滴 镇 痛 用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁） 不推荐：吗啡 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 4、营养支持参数 开始：允许性低热卡原则 热卡： 20–25 kcal/kg/d 到营养支持最大需要量 热卡: 25–35 kcal/kg/d 蛋白: 1.2–1.5 g/kg/d 从少到多，从消化型营养液（氨基酸及短肽型营养液）逐步过渡到整蛋白型及含纤维要素的饮食。 2013年急诊急性胰腺炎实践指南 抗生素的使用 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。 不建议预防性使用抗生素 胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素 一旦感染应尽早经验治疗 AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障 碳青霉烯类 青霉素 +β-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 ～ 14 d， 特殊情况下可延长 早期诊断和鉴别最关键 早期充分有效液体复苏和氧疗最有效 准确评估病情最需要 救治队伍责任心最重要，认识水平最根本 原因：收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹 SAP 病程分期 急性反 应期 全身感 染期 残余感 染期 起病-2周 (SIRS、休克呼衰肾 衰等并发症） 2周-2月 （全身及深部 真菌感染） 2-3月或更长 （营养不良、瘘道等） Perfusion 治疗-重型胰腺炎 容量及氧气灌注（ALB） Analgesia 阿片类制剂（镇痛） Nutrition 肠外营养过度到肠内营养 Clinical 临床评分确定治疗方案（ICU？） Radiology 评估及引导穿刺 ERCP 解除胆道阻塞 Antibiotics Surgery 感染时合理应用抗生素 保守治疗不佳，有手术指证者 PANCREAS 补液