急性脑梗临床路径合并医嘱课件课件.ppt

喜马拉雅的风 刘澍 * 急性脑梗临床路径 神经科医生治疗脑梗时 脑子里都在想什么？ 诊断——一般性诊断 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA 发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征， 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 2、辅助检查 （1）血液检查： （2）影像学检查： ① 头颅计算机断层扫描（CT） ② 头颅磁共振（MRI） ③ 经颅多普勒超声（TCD） ④ 血管影像 ⑤ 其他 诊断——临床分型（OCSP 分型） 1、完全前循环梗死（TACI）： 表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）； 同向偏盲； 对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。 多为MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 2、部分前循环梗死（PACI）： 有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI 局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。 3、后循环梗死（POCI）： 表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死（LACI）： 表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 选择治疗方案的依据 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的： 病因、 发病机制、 临床类型、 发病时间等 确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 选择治疗方案 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征 和内环境稳定，根据病情选择 运动处方。 调控血压。 改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 防治并发症。 根据病情需要决定是否吸氧。 早期康复治疗。 治疗目标及标准住院天数 治疗目标： 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。 临床路径标准住院日为 14 天 住院后检查的项目 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。 病房 /ICU /急诊室 /卒中单元 目标 初步诊断 评估病情 选择治疗方案 诊断 拟诊：口 TACI 口 PACI 口POCI 口 LACI 口 其它 非溶栓诊疗工作 1.?????? 询问病史及体格检查 2.?????? 进行NIHSS评分 3.?????? 开出辅助检查项目 4.?????? 开放静脉通道 5.?????? 需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成） 6.?????? 阅读CT扫描结果，排除脑出血 7.?????? 追访检查结果 8.?????? 做出初步诊断 9.?????? 筛查是否适合溶栓治疗 10.?? 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成） 11.?? 选择以下治疗方案： （1）?????? 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分15分； ②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。 （2）?????? 降纤治疗□ （3） 抗血小板治疗□ 12.?? 完成首次病程记录和“大病历” 非溶栓 非溶栓医嘱 选择一种治疗方法 抗血小板□ 抗凝□ 降纤□ 长期医嘱： 神内I级护理 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食） 测血压 频次（ ）□ 褥疮护理（多部位）频次（ ）□ 抗血小板治疗□（选