护士如何面对PAD指南课件.ppt

ICU疼痛评估工具 无沟通障碍患者疼痛评估工具： 疼痛评估工具及运用 脸谱法 ICU疼痛评估工具 →对于不能自行描述疼痛但运动功能正常，且表情行为可以被观察的ICU患者（不包括颅脑外伤），“行为疼痛评分表（BPS）”和“重症监护疼痛观察工具（CPOT）”是监测这类ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B） Behavioral Pain Scale BPS 3Main Categories: Rate Each Category 面部表情 上肢活动 对呼吸机 顺应 1 2 3 4 Low High Score Range 3(little/no pain)to12(severe pain) Critial Care Pain Observation Tool CPOT 4个主要项目： Rate Each Category 面部表情 身体活动 肌紧张 对呼吸机 顺应性 0 1 2 Low High Score Range 0(little/no pain)to8(severe pain) 发声  The Critical-Care Pain ObservationeTool 重症监护疼痛观察工具 指标 描述 评分 面部表情 未观察到肌肉紧张 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合 自然放松 紧张 扮怪相 0 1 2 体动 不动（并不表示不存在疼痛） 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 拉拽导管，试图坐起来，运动肢体/猛烈摇动，不遵从指挥令攻击工作人员，试图从床上爬起来 无体动 无保护性体动 烦躁不安 0 1 2 肌肉紧张 通过被动地弯曲和伸展上肢来评估 对被动的运动不做抵抗 对被动的运动做抵抗 对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成 放松 紧张和肌肉僵硬 非常紧张或僵硬 0 1 2 对呼吸的顺应性（气管插管患者） 无报警发生，舒适地接受机械通气 报警自动停止 不同步，机械通气阻断，频繁报警 耐受呼吸机或机械通气 咳嗽但是耐受 对抗呼吸机 0 1 2 或发声（拔管后的患者） 用正常腔调讲话或不发声 叹息，呻吟 喊叫，啜泣 正常腔调讲话或不发声 叹息，呻吟 喊叫，啜泣 0 1 2 总分 Pain assessment Pain 疼痛 Delirium 谵妄 Agitation 躁动 ICU中，保持轻度镇静可改善临床结局（B） 缩短机械通气时间 缩短ICU住院天数 保持轻度镇静可以增加生理应激反应，同 时不增加心肌缺血的发生率（B）。 镇静深度与心理应激反应的相关性尚不清 楚（C）。 推荐使用滴定式浅镇静，而不是深镇静， 除非有禁忌（+1B）。 浅镇静的护理难点--预防UEX 加强对UEX危险因素的评估 预防谵妄 妥善固定导管 适当和有效的约束 进行疼痛、镇静和谵妄的评估 合理使用止痛和镇静剂 加强沟通和心理支持 规范护理操作 加强业务培训，提高护理质量 改善环境，促进患者舒适 浅镇静及每日中断镇静的禁忌 活动性癫痫 酒精戒断 接受肌松治疗 24小时内心肌缺血 颅内高压 重度ARDS RASS与SAS评分是测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇 静评估工具（B） 对于非昏迷、非肌松的患者，不推荐单独使用以下客观指标 取代主观评分（-1B） ? Auditory evoked potentials[AEPs], ? Bispectral index[BIS], ? Narcotrend Index[NI] ? Patient State Index[PSI] ? State Entropy[SE] 建议在应用肌松药物的患者使用上述客观脑功能监测作为补 充，因为在这些患者，主观评分无法评估（+2B）。 对于无症状癫痫或颅内压升高的患者，推荐脑电图(EEG)进行 镇静监测，以抑制脑电爆发（+1A）。 我们选择哪种评估工具？ 描述 Ramsay SAS RASS 非常具有攻击性 1 7 +4 拽管，有攻击倾向 1 6 +3 人机不同步 1 6 +2 焦虑 1 5 +1 安静，定向力好 2或3 4 0 维持10秒以上睁眼 4 3 -1 睁眼不超过10秒 4 3 -2 对声音指令有反应 5 3 -3 可动但对指令无反应 5 2 -4 无任何反应 6 1 -5 镇静深度监测 “RON